Niniejszy dokument został opublikowany dzięki pomocy finansowej Unii Europejskiej.
Za treść tego dokumentu odpowiada Stowarzyszenie Marfan Polska, poglądy w nim wyrażone
nie odzwierciedlają w żadnym razie oficjalnego stanowiska Unii Europejskiej

WPROWADZENIE

O cechach, z jakimi człowiek przychodzi na świat decyduje wyposażenie genetyczne i jego relacje ze środowiskiem. Są one integralną częścią człowieka i jako takie nie są uleczalne w sensie lekarskim.
Chociaż schorzenia genetyczne są rozpoznane w światowym piśmiennictwie naukowym, wciąż niewielu lekarzy potrafi odpowiednio je diagnozować i pokierować leczeniem. Do takich schorzeń należy zespół Marfana.
W USA istnieje specjalny ośrodek, który zajmuje się badaniem, diagnozo-waniem i terapią ludzi z zespołem Marfana. Chorymi opiekują się zespoły specjalistów, a zwłaszcza pediatrzy, kardiolodzy, okuliści, ortopedzi i stomatolodzy. U nas takich placówek nie ma, a diagnozowanie nie zawsze przeprowadzone jest odpowiednio wcześnie i prawidłowo. Samo rozpoznanie zespołu, jest już sukcesem. To swoiste puzzle, które trzeba układać, aby poznać, co występuje u danej osoby i co o tym na bieżąco wiadomo, nie ma bowiem jednorodnych testów genetycznych.
Do poradni genetycznej kierowani są rodzice z dziećmi, oraz osoby dorosłe,z cechami odmiennymi ze względu na wygląd, wady rozwojowe lub nietypowe dolegliwości. Rozpoznanie zmian o podłożu genetycznym wiąże się nierzadko
z potrzebą identyfikacji u innych członków rodziny, u których te zmiany mogą też występować. Badaniom poddawane bywają osoby, które nie mają poczucia choroby. Często nie są one świadome zagrożeń dla siebie i następnego pokolenia, wynikających z nosicielstwa zmienionego genu. Badania wewnątrzrodzinne są specyfiką poradnictwa genetycznego, którego działania wykraczają znacznie poza zwykłą działalność medyczną. Poradnictwo to wiąże się z określeniem prawdopodobieństwa powtórzenia się zmian fenotypowych w danej rodzinie po to, aby można było przyjąć odpowiednią postawę prokreacyjną, czy poszukiwać metod zapobiegających negatywnym skutkom odmienności genetycznej.

O GENETYCE OGÓLNIE

Każda komórka, każdego organizmu, ma cechy, które dziedziczy po komórce macierzystej rodziców. Potomstwo może różnić się od siebie i od swoich rodziców, gdyż rozmnażanie płciowe jest źródłem zmienności genetycznej.

Nośnikiem cech jest DNA. Umieszczona w nim informacja genetyczna przekazywana jest komórkom potomnym w postaci szyfru zwanego kodem genetycznym. Fragment DNA zawierający informację dotyczącą produkcji jakiegoś białka, nazywamy genem. Zespół genów danego osobnika to genotyp, a zespół cech organizmu stanowiący wynik współdziałania genów i warunków środowiska to fenotyp.

Organizmy o takim samym genotypie, ale poddane działaniom innych warunków środowiska mogą wyglądać inaczej - ich fenotypy będą się różnić.

Geny przekazywane są za pomocą chromosomów. W komórkach budujących ciało organizmu występują pary chromosomów, z których jeden pochodzi od matki, a drugi od ojca. Tylko komórki płciowe (gamety) maja po jednym zestawie chromosomów. Dla każdego gatunku liczba chromosomów jest wielkością stałą. Każdy gen ma swoje określone miejsce na chromosomie, a na chromosomach homologicznych te same geny znajdują się w tym samym miejscu.

Dziedziczenie zespołu Marfana

Dziedziczność jest to zdolność przekazywania cech zarówno anatomicznych, jak i fizjologicznych przez organizmy macierzyste - potomstwu. Dany organizm może przekazać swojemu potomstwu skłonność do pewnych chorób, lub też odporność na nie. Choroby przenoszone przez geny z pokolenia na pokolenie, nazywane są chorobami dziedzicznymi.

Zmiany w strukturze materiału genetycznego, pojawiające się nagle, nazywane są mutacjami.
Mutacja zatem to zmiana materiału genetycznego komórki, która nie została naprawiona i może być dziedziczona; niektóre mutacje mogą być przyczyną chorób genetycznych. Mutacje dominujące - mutacje, których obecność tylko w jednej kopii zmutowanego genu (pochodzącej od jednego z rodziców) wystarczą, by w organizmie ujawnił się efekt tej mutacji (np. w postaci choroby genetycznej); w przeciwieństwie do nich, w mutacjach recesywnych, muszą być uszkodzone 2 kopie genu, by doszło do wystąpienia efektów mutacji.
Mutacje, odpowiedzialne za wystąpienie zespołu Marfana, znane są już od lat 90 XX wieku i dotyczą genu kodującego fibrylinę-1.
Zespół Marfana jest schorzeniem tkanki łącznej o zmiennej ekspresji genetycznej. Zmienność ta powoduje duże zróżnicowanie nasilenia objawów łagodnych poszczególnych chorych - od łagodnych po bardzo ostre. Mogą się one ujawniać już w wieku niemowlęcym, w dzieciństwie, albo dopiero w dorosłym życiu.
Choroba ta w większości przypadków (szacuje się tę wielkość na 70% do 85%) jest dziedziczona autosomalnie dominująco. W pozostałych przypadkach schorzenie występuje bez podłoża genetycznego ze strony rodziców, a więc najprawdopodobniej jest ono spowodowane mutacją, bądź spontaniczną (w takich przypadkach czynnikiem sprzyjającym jest zaawansowany wiek ojca), bądź indukowaną przez czynniki fizyczne lub chemiczne.
Etiologię tego schorzenia zbadano i ustalono, że mutacja obejmuje gen strukturalny fibryliny, który jest umiejscowiony na długim ramieniu 15 chromosomu. Fibrylina stanowi jeden z najistotniejszych elementów tworzących macierz zewnątrzkomórkową. Buduje więc ona "rusztowanie", stanowiące punkt przyczepienia dla kolejnych białek - tropoelastyny. Wspólnie tworzą one włókna elastynowe. Włókna elastynowe stanowią jeden z najważniejszych składników takich elementów anatomicznych, jak aorta, ścięgna, obwódka rzęskowa soczewki. Ponieważ w tych częściach organizmu jest najwięcej włókien elastyny, dotknięte są one w szczególności objawami zespołu Marfana.

Nowe spojrzenie na etiologię ZM.

Ostatnie badania wykazują, że raczej spadek produkcji fibryliny-1, a nie obecność jej zmutowanej postaci (jako skutku mutacji w genie fibryliny-1, obecnej u osób z zespołem Marfana), może być czynnikiem krytycznym dla utraty prawidłowych funkcji fibryliny-1 i w konsekwencji prowadzić do wystąpienia objawów choroby

TO OZNACZA, ŻE SPADEK ILOŚCI FIBRYLINY A NIE JEJ MUTACJE, PRZYCZYNIAJĄ SIĘ DO OSŁABIENIA TKANKI ŁĄCZNEJ W ZEPOLE MARFANA.
Fibrylina-1 m.in. umożliwia komórkom ściany aorty, niezbędny do prawidłowego funkcjonowania, kontakt z tkanką łączną. Przy niedostatecznej ilości fibryliny-1 dochodzi do zaburzenia równowagi tego układu i wydzielania różnych czynników uszkadzających tkankę łączną aorty i zastawek serca.
Do czynników takich należy TGF B, którego nadmierne wydzielanie w ścianie aorty obserwuje się w zespole Marfana.
TGF B jest białkiem należącym do dużej grupy białek (zwanych cytokinami). Niedawno dokonane odkrycia związane z rolą, jaką w tej chorobie odgrywa TGF B, rzucają nowe światło na patogenezę zespołu Marfana, oraz odsłaniają zupełnie nowe, potencjalne drogi terapii.

Nowe spojrzenie na zespół Marfana uwzględniające pogląd, iż w chorobie tej dochodzi do deficytu fibryliny-1 i do związanych z tym zaburzeń w macierzy zewnątrzkomórkowej, prowadzi do wniosku, że w zespole Marfana mamy do czynienia z nabytą patologią tkankową. I właśnie ten fakt, ma decydujące znaczenie z punktu widzenia terapii przyczynowej. Ponadto, jak się wydaje, w powstanie większości objawów zespołu Marfana (za wyjątkiem przemie-szczenia soczewki), mogą być zaangażowane zaburzenia w funkcjonowaniu TGF B.
Diagnostyka zespołu Marfana, którą zajmują się poradnie genetyczne, opiera się na obecności charakterystycznych odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzanych w badaniu klinicznym w obrębie układu kostnego, naczyniowego oraz narządu wzroku. Dodatkowym czynnikiem ułatwiającym znacznie ustalenie rozpoznania jest dokładnie przeprowadzony wywiad rodzinny. Rozpoznanie oparte o badanie kliniczne i wywiad rodzinny, ustala się na podstawie obecności typowych objawów współistniejących w 3 układach przy negatywnym wywiadzie rodzinnym (jeśli rodzice chorego są zdrowi), oraz w 2 lub więcej układach przy stwierdzeniu obciążonego wywiadu rodzinnego. Objawy charakterystyczne dla tego zespołu mogą być stwierdzane już przy urodzeniu, chociaż nie jest to regułą. Noworodek jest smukły i nie ma właściwego napięcia mięśniowego. W późniejszym okresie można stwierdzić, że dziecko niedowidzi, gdyż nie śledzi wzrokiem poruszających się przedmiotów. Innym bardzo ważnym, często występującym i łatwym do wykrycia przez pediatrę objawem jest słyszalny, charakterystyczny szmer w sercu. Czasami jednak wada serca ujawnia się dopiero u starszego dziecka, np. dwuletniego czy pięcioletniego, czasami dopiero w wieku dorosłym lub wcale, co też jest dla tego zespołu typowe.
Dziecko rośnie szybciej od zdrowych rówieśników, jest bardzo smukłe i ma trudności w siadaniu, a potem szybkim bieganiu. Przyczyną tych problemów małego dziecka (do 3 lat) jest jego wiotki układ mięśniowy.
Czasem dziecko ma błękitne białkówki, ślini się nawet do czwartego roku życia z powodu wiotkości mięśni mimicznych twarzy. Paluszki dziecka są smukłe i zdarza się, że połówki ciała dziecka są asymetryczne np. jedna ręka lub noga jest grubsza i dłuższa od drugiej. Ta asymetria ciała może być przyczyną bocznego skrzywienia kręgosłupa, który z przyczyn typowych dla zespołu Marfana jest słaby i wiotki.
Obserwowane objawy w zespole, dotyczą między innymi układu szkieletowego, układu wzrokowego, układu krążenia i układu nerwowego.

CHARAKTERYSTYKA ZMIAN CHOROBOWYCH

Układ kostno stawowy
· Wąska długa czaszka.
· Wysoko wysklepione "gotyckie" podniebienie.
· Klatka piersiowa lejkowata ( szewska, pectus infundibuliforme, pectus excavatum ) – przemieszczeniu ulega dolna część mostka wraz z wyrostkiem mieczykowatym i przylegającymi kostno-chrzęstnymi częściami żeber (postać lekka) lub przemieszczenie obejmuje cały trzon mostka i przymostkowe końce żeber od przyczepu ich drugiej lub trzeciej pary (postać ciężka).
· Do objawów należą: spłaszczenie i poszerzenie klatki piersiowej, zmniejszenie pojemności życiowej płuc, skłonność do infekcji dróg oddechowych, niedomykalność krążeniowo - oddechowa, niekiedy przemieszczenie narządów klatki piersiowej.
Leczenie zachowawcze opiera się na wykonywaniu ćwiczeń poprawiających sprawność życiową płuc. Można też stosować aparaty ortopedyczne, jednak są one mało skuteczne.
Ewentualne leczenie operacyjne prowadzi się na ogół ze względów kosmetycznych, w Stanach Zjednoczonych zaleca się tego typu zabieg, jako poprawiający sprawność życiową płuc.
· Wąskie plecy.
· Skrzywienia kręgosłupa (kyphoscoliosis, scoliosis congenita) – wada może powstać na tle anomalii rozwojowych kręgów (skrzywienia kostnopochodne), a także na skutek wrodzonych zaburzeń mięśni (skrzywienia mięśniopochodne). Wrodzone skrzywienia kostnopochodne charakteryzują się krótkim łukiem skrzywienia pierwotnego, a skręcenie kręgów nie jest duże; można je zauważyć już u noworodka, lub w czasie przyspieszonego wzrostu. Leczenie zachowawcze oparte jest na wykonywaniu ćwiczeń wzmacniających mięśnie grzbietu i brzucha, także na pływaniu (z wyłączeniem nacisków osiowych). W przypadku znacznego postępu zmian, konieczne jest leczenie operacyjne.
· Nadmierne wydłużenie i ścieńczenie kości długich, zwłaszcza rąk i nóg.
· Pająkowatość palców (arachnodactylia).
· Koślawośćkolan – przekraczająca 10 stopni, gdy odległośćpomiędzy kostkami przyśrodkowymi (w pozycji stojącej przy stykających się kolanach) jest większa niż 5 cm i w pozycji stojącej jedno z kolan wysunięte ku przodowi zakrywa część przyśrodkową drugiego kolana, które jest w przeproście. Zniekształcenie to nie grozi zaburzeniami czynności kończyn, chociaż z upływem lat może stać się przyczyną wcześniejszego rozwoju zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym. Leczenie jest długotrwałe i może napotkać sprzeciw dziecka. Koślawość kolan można leczyć zachowawczo, stosując obuwie zapewniające przesunięcie osi obciążenia ku stronie przyśrodkowej (obcas Thomasa, wkładki supinujące) oraz zapobiegające przerostowi kolan.
· Płaskostopie lub nadmierne wysklepienie stopy.

Zaburzenia dotykające układu szkieletowego polegają na rozluźnieniu połączeń stawowych, wysokiej i szczupłej sylwetce ciała, nieproporcjonalnie długich kończynach w stosunku do samego tułowia. Wszystkie ścięgna są wiotkie, co powoduje możliwość wykonania zazwyczaj niemożliwych do wykonania zdrowemu człowiekowi ruchów, takich jak nadmierny przerost kciuka.
Zaleca się radzić sobie z bólem kości za pomocą częstych odpoczynków, gorsetów i niskooporowych ćwiczeń wzmacniających.
Przepuklina oponowa, bardzo rzadka w populacji ogólnej, występuje u około 50% osób z Zespołem Marfana w obszarze kręgów od L5 do S2, często w połączeniu ze zmianami kostnymi w trzonach. Połowa pacjentów narzeka na ból, ponieważ przepuklina może naciskać na korzonki nerwów. Nie ma na to skutecznej metody poza drenowaniem, ponieważ tkanki są jak namoknięty papier. Zdarzają się też samoistne wycieki z tkanek. Noworodkowa dysplazja bioder występuje u dwóch procent pacjentów i jest leczona nieoperacyjnie. Wypadniecie główki ze stawu może być związane z degeneracyjną chorobą stawów, ale tylko trzy procent pacjentów skarży się na bóle. Wysoka sylwetka może być leczona operacją przynasad kości (wwiercenie płytki wzrostowej w kolanie). Pacjent jest unieruchomiony na sześć tygodni, ale rezultaty są lepsze niż w terapii hormonalnej.
Stomatologia
Wysoko wysklepione podniebienie, wydłużona lub skrócona żuchwa, prowadzą do ścieśnienia pojedynczych zębów. Dodatkowo zęby mogą by wielokrotnie ukorzenione, co utrudnia ich usuwanie. Wstępny przegląd dentystyczny powinien mieć miejsce w wieku około 5 lat, podczas zmiany uzębienia, lub już przy komplecie stałych zębów. Do poszerzania i rozciągania podniebienia służy aparat ortodontyczny. W połączeniu z usuwaniem zębów i ewentualnie operacją chirurgiczną dolnej i górnej szczęki, jego stosowanie daje trwałe rezultaty i estetyczny wygląd. Jednak w celu ochrony serca należy pamiętać o profilaktyce antybiotykami podczas operacji dentystycznych. Zaleca się również używanie pasty lub wody z fluorem.

Narząd wzroku
· Brak wrodzony soczewek (aphakia congenita) – zjawisko bardzo rzadkie.
· Szczelina soczewki (coloboma lentis) – jest to ubytek wrodzony brzegu soczewki, różnego kształtu i wielkości, umiejscowiony przeważnie w jej dolnej części. W miejscu ubytku soczewka jest cieńsza i zwykle pozbawiona włókien obwódkowych. Niejednokrotnie w pobliżu szczeliny występują drobne zać mienia soczewki. Zmianom tym towarzyszy osłabienie wzroku spowodowane niezbornością soczewki.
· Obustronne podwichnięcie soczewek (subluxatio lentis) – na skutek pęknięcia części więzadełek podtrzymujących soczewkę; powoduje zmianę jej położenia. Nieprawidłowe ustawienie soczewki jest przyczyną nierównomiernej głębokości komory przedniej, w której może się pojawić przepuklina ciała szklistego. W przypadku podwichnięcia soczewek, przy ruchach gałek ocznych można zauważyć· drżenie tęczówki (iridonesis), a przy znacznym stopniu podwichnięcia widoczny jest przy badaniu wziernikowym brzeg soczewki.
· Obustronne zwichnięcie soczewek (luxatio lentis) – rzadsze od poprzedniego, następuje całkowite zerwanie więzadełek i soczewka może dostać się do ciała szklistego lub do komory przedniej (wypełnia wtedy komorę przednią, przylega do rogówki powodując jej obrzęk, nastrzyknięcie gałki ocznej i zwiększone ciśnienie śródgałkowe). Zwichnięcie soczewki jest bardzo często przyczyną jaskry wtórnej. Przemieszczeniu soczewki towarzyszą zwykle drżenie tęczówki i zaburzenia widzenia związane z wadą refrakcji (nierzadko zmienną).
· Soczewki kuliste (spherophakia) – ich kształt wiąże się ze zmianą włókien i obwódki rzęskowej i jest przyczyną zaburzeń akomodacji oraz krótkowzroczności. Niejednokrotnie ich dalszym następstwem jest jaskra.
· Zaćma wrodzona (cataracta congenita) – zaćmienie soczewki występuje już w momencie urodzenia; rodzaje:
- zaćma warstwowa, okołojądrowa (cataracta zonularis, perinuclearis),
- zaćma jądrowa (cataracta nuclearis),
- zaćma całkowita (cataracta totalis),
- zaćma torebkowa przednia i tylna (cataracta capsularis anterior et posterior),
- zaćma biegunowa (cataracta polaris anterior velet posterior),
- zaćma błoniasta (cataracta membranacea).
· Zaburzenia źrenic;
· Przetrwała błona źreniczna;
· Wrodzony brak tęczówki (aniridia) – jej brak stwierdza się klinicznie, mikroskopowo zaś jej szczątki. W większości przypadków z wrodzonym brakiem tęczówki współwystępuje obniżenie ostrości wzroku, oczopląs i wady soczewki. Jeśli kikut tęczówki jest przyklejony do tylnej powierzchni rogówki (czasem nawet na całym obwodzie), może stać się przyczyną jaskry;
· Ubytki tęczówki (coloboma iridis) – współistnieje zazwyczaj z wadliwym rozwojem ciała rzęskowego, naczyniówki i siatkówki;
· Różnobarwność tęczówek (heterochromia iridis);
· Niebieskie twardówki;
· Rogówka olbrzymia (megalocornea) – występuje zwykle w obu oczach, niekiedy z podwichniętymi soczewkami;
· Brak rzęs;
· Szczelina plamki żółtej;
· Wrodzona szczelina tarczy nerwu wzrokowego (coloboma nervi optici) – nerw wzrokowy pozbawiony jest swoich funkcji z powodu uszkodzenia pęczka włókien wzrokowych;
· Retinopatia barwnikowa (retinitis pigmentosa, degeneratio retinae pigmentosa) – schorzenie to charakteryzuje się zwężeniem pola widzenia;
· Ślepota na barwy – wynika z zaburzonego funkcjonowania znajdujących się w siatkówce czopków. Do wad rozpoznawania barw należą:
· protanopia - nierozpoznawanie barwy czerwonej (lub myleniu jej z barwą zieloną)
· deuteranopia (tzw. daltonizm) - nierozpoznawanie barwy zielonej (lub myleniu jej z barwą czerwoną)
· tritanopia - nierozpoznawanie barw żółtej i niebieskiej
· protanomalia (ang. protanomaly) - obniżona percepcja nasycenia i jaskrawości czerwieni
· deuteranomalia (ang. deuteronamaly) - obniżona percepcja nasycenia (ale nie jaskrawości) zieleni
· tritanomalia (ang. tritanomaly) - obniżona percepcja barwy niebieskiej
· achromatopsja lub monochromacja stożków - siatkówka oka nie zawiera żadnych czopków (lub zawiera ich bardzo mało), w wyniku czego poza niezdolnością do rozpoznawania barw występuje również trudności w widzeniu przy normalnym świetle.
· oczopląs (nystagmus).
· zez (strabismus) – Jego przyczyną mogą być zmiany w rozwoju ośrodków kojarzeniowych kory mózgowej, także zmiany wewnętrznego aparatu, w przypadku zespołu Marfana zwłaszcza nieprawidłowe funkcjonowanie mięśni okoruchowych.
· krótkowzroczność (myopia); w przypadku osób dotkniętych zespołem Marfana, w ogromnej ilości przypadków mamy do czynienia z krótko-wzrocznością wysoką (myopia alta), osiągającą wartości kilkunastu lub kilkudziesięciu dioptrii.
· nadwzroczność(hypermetropia) – odpowiada takiej mocy układu optycznego oka, czyli refrakcji, przy której promienie wpadające równolegle do oka skupiają się w ognisku położonym za siatkówką.
· Jaskra (glaucoma) – wtórna, zamkniętego kąta przesączania:
· jaskra ostra,
· jaskra podostra.
Niektórzy chorzy mają problemy także z odklejaniem się siatkówki, co może grozić jej rozdarciem i zwyrodnieniami.

Serce i układ krążenia
· Niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty – spowodowane znacznym poszerzeniem aorty i jej pierścienia. Skutkiem tego stanu jest cofanie się krwi do serca.
· Uszkodzenie błony środkowej aorty – prowadzące w większości przypadków do powstania tętniaka. Rozwarstwienie aorty jest najczęstszą przyczyną przedwczesnego zgonu osób dotkniętych zespołem Marfana. Życie chorego może uratować dokonana w odpowiednim momencie wymiana rozwarstwionej części aorty (zwykle jej łuku). Za optymalny do przeprowadzenia operacji uważa się moment, kiedy średnica łuku aorty wynosi 4,5 do 5 cm. Jednakże branie pod uwagę jedynie tego "krytycznego" wymiaru nie jest wystarczające, gdyż może on u niektórych pacjentów już świadczyć o rozwarstwieniu ściany tego naczynia krwionośnego. Obok powyższego, istotnego kryterium, należy braćpod uwagę także wiek i wzrost.
· Rozwarstwienie aorty na dłuższym odcinku – leczenie polega na wymianie chorobowo zmienionego odcinka tzw. zabiegiem hybrydowym, lub wymianie całej aorty. Ostatniego z wymienionych zabiegów jeszcze nie przeprowadza się w Polsce wystarczająco bezpiecznie. Chorzy szukają zatem pomocy za granicą, najczęściej w Holandii. Zabieg ten refundowany jest przez NFZ.
· Układ nerwowy także ulega modyfikacjom. W szczególności u osób starszych prowadzi to do osłabienia i rozciągnięcia opon zlokalizowanych w ośrodkowym układzie nerwowym (dura ectasia), szczególnie zaś dotyczy to odcinka lędźwiowo - krzyżowego.
Kilkadziesiąt lat temu zespół Marfana był wyrokiem śmierci przed 30 rokiem życia. Spowodowane to było głównie pęknięciami aorty. W dzisiejszych czasach, przy współczesnym poziomie wiedzy medycznej, możliwe jest normalne funkcjonowanie ludzi dotkniętych tą chorobą i życie aż do później starości.
Podsumujmy - osoby z zespołem Marfana są bardzo szczupłe i wysokie, mają smukłe ręce, nogi i długie palce. Dokuczają im bóle stawów, bardzo często mają słaby wzrok lub go tracą. Najgroźniejszym jednak powikłaniem w ZM są problemy sercowo naczyniowe, z groźbą powstania tętniaka i jego pęknięcia, czasem rozwarstwienia całej aorty.
MIMO JEDNORODNYCH SYMPTOMÓW I DOLEGLIWOŚCI – U KAŻDEGO CHOREGO NA ZESPÓŁ MARFANA ICH EKSPRESJA WYSTEPUJE W RÓŻNYM STOPNIU I NASILENIU! CZASEM NIE DOTYCZY KTÓREGOŚ Z WYMIENIONYCH UKŁADÓW.
Bywają chorzy przeciętnego wzrostu, o przeciętnej lub podwyższonej masie ciała, co może powodować nieprawidłową diagnozę. Utarło się bowiem przekonanie, że chory na ZM to osoba koniecznie bardzo szczupła i wysoka.
Poszczególne dolegliwości w wymienionych układach występują u chorych w bardzo różnorodnej ekspresji, od postaci lekkiej do bardzo ciężkiej. Zatem nie każdy chory na ZM ma równocześnie tętniaka, wady wzroku lub dolegliwości ze strony układu kostno stawowego. Nie każdy też ma długie pająkowate palce, gotyckie podniebienie i skrzywienie klatki piersiowej, choć wszystkie powyższe objawy są w zespole Marfana charakterystyczne i bywają chorzy z pełnym spektrum ich występowania. Te wszystkie aspekty oraz zanalizowanie poszczególnych objawów, winno być dokładnie brane pod uwagę przy stawianiu diagnozy.
Statystycznie zespół Marfana występuje raz na 5 – 10 tysięcy urodzeń, niezależnie od płci.

ZESPOŁY MARFANOPODOBNE

Genetyczna wada, która powoduje osłabienie tkanki łącznej, jest także przyczyną innych schorzeń, tzw marfanopodobnych. Diagnostyka ich ze względu na różnorodną ekspresję i zmienność objawów klinicznych poszczególnych jednostek chorobowych – sprawia wiele trudności. Rozpoznanie zespołu Marfana opiera się wyłącznie na istnieniu typowych odchyleń od stanu prawidłowego, stwierdzanych w badaniu klinicznym. Jednakże dokładne określenie cech fenotypowych, nieprawidłowości w badaniu ortopedycznym, radiologicznym, okulistycznym i kardiologicznym pozwala na precyzyjniejsze ustalenie rozpoznania. Istnieją inne zespoły, które przy badaniu klinicznym mogłyby wskazywać na zespół Marfana, aczkolwiek ze względu na różnorodność objawów, stopień ich zaawansowania, a także okres ich pierwszego wystąpienia, należy je rozróżnić. Podobieństwo jednostek chorobowych ma swe źródło w podobnym, marfanoidalnym fenotypie.
Zespół Loeys-Dietz
Wspólną cechą w obydwu schorzeniach jest nadaktywność molekułu zwanego TGF-beta, który Dietz opisuje jako "molekuł mówiący komórkom jak się zachowywać, kiedy się dzielić, kiedy umierać". W zespole Marfana TGF-beta jest nadprodukowany. W syndromie Loeys-Dietz, receptor, który pozwala molekułom wkroczyć do komórek - jest zdeformowany, zatem więcej TGF-beta pozostaje aktywne.
Rezultatem jest "złe trzymanie" tkanki łącznej. Zespół Loeysa-Dietza (Loeys-Dietz syndrome, LDS) – dziedziczony autosomalnie dominująco, jest zespołem mającym wiele cech wspólnych z zespołem Marfana. LDS spowodowany jest mutacją w genie transformującego czynnika wzrostu typu 1 albo 2 (TGFBR1, TGFBR2).
Najważniejszymi cechami obrazu klinicznego LDS są:
· hiperteloryzm oczny (czyli zwiększenie odległości między przyśrodkowymi ścianami oczodołów)
· rozszczep podniebienia albo języczka
· tętniaki i rozwarstwienia ścian tętnic
Ponadto częste są:
· wady układu kostno-stawowego (skolioza, klatka piersiowa kurza, klatka piersiowa szewska)
· kamptodaktylia (przykurcze zgięciowe jednego lub wielu palców )
· arachnodaktylia
· wiotkie stawy
· szpotawośćstóp
· kraniosynostoza (przedwczesne skostnienie jednego lub kilku szwów czaszkowych prowadzące do deformacji czaszki )
· wady serca (przetrwały przewód tętniczy, ubytki w przegrodzie międzykomorowej)
· bladość skóry, aksamitna gładkość skóry
· łatwość siniaczenia się
· malformacja Arnolda-Chiariego (przemieszczenie struktur tyłomózgowia do kanału kręgowego.)
Wiele cech zespołu Loyesa-Dietza przypomina fenotyp zespołu Marfana, zwłaszcza zwiększone ryzyko wystąpienia tętniaków aorty.

ZESPÓŁ EHLERSA I DANLOSA

Zespół albo – wg niektórych autorów – zespoły Ehlersa i Danlosa to grupa chorób, spowodowanych defektami kolagenu i zaburzeniami metabolicznymi w obrębie tkanki łącznej. Zmiany dotyczą głównie stawów, skóry i ścian naczyń krwionośnych.
Za objawy tego zespołu odpowiedzialne są defekty w budowie kolagenu – najczęściej typu I (stanowiącego 69–90% suchej masy skóry, więzadeł i zdemineralizowanej kości), typu III (składnika ścian naczyń krwionośnych, skóry, więzadeł, ścian jelit i macicy), rzadziej typu V, a także innych elementów budowy tkanki łącznej lub związanych z nią enzymów. W postaci, w której dominuje kifoskolioza, wykazano niedobór hydrolazy lizylowej – enzymu niezbędnego do tworzenia wiązań.
Częstość występowania poszczególnych postaci zespołu Ehlersa i Danlosa jest różna. Najczęstsza jest postać “klasyczna”, której chorobowość wynosi 1:20 000.
Postać “naczyniowa”, stanowiąca największe zagrożenie dla chorych, występuje znacznie rzadziej (1:100 000 urodzeń).
Obecnie wyróżnia się 6 głównych postaci tego zespołu oraz wiele jego odmian jeszcze niesklasyfikowanych. Każda z tych postaci ma nieco inne objawy, różnią się one także przebiegiem i rokowaniem.
W związku z możliwością wielu mutacji genów, odpowiedzialnych za defekty tkanki łącznej, objawy poszczególnych postaci mogą się na siebie nakładać. Duże znaczenie do rozpoznania zespołu ma wywiad rodzinny.
Określenie “klasycznej” postaci zespołu Ehlersa i Danlosa obejmuje zespół objawów zaliczanych dawniej do I i II typu zespołu. Choroba spowodowana jest defektem kolagenu typu I i II, typ dziedziczenia określono jako autosomalny dominujący. Objawia się ona uogólnioną, nadmierną ruchomością stawów, ze skłonnością do ich podwichnięć. Objawy te pojawiają się już u noworodków, dotyczą zarówno stawów obwodowych – szczególnie barkowych, kolanowych i skroniowo-żuchwowych – jak i kręgosłupa. Częsta jest jednoczesna skolioza i płaskostopie.
Bóle mięśniowo-stawowe towarzyszące powyższym zmianom są często błędnie uznawane za objawy fibromialgii. Obserwuje się również występowanie nawracających wysięków w stawach, rzadziej wylewy krwi do jam stawowych. Często tworzą się żylaki w kończynach dolnych.
Skóra w tej postaci zespołu jest cienka, atroficzna (“bibułka do papierosów”), widoczne bywają przebarwienia – szczególnie w okolicy czoła, pod brodą i na kończynach. W obrębie skóry tworzą się czasem guzki. Uszkodzenia skóry goją się bardzo wolno. Nadmierna rozciągliwość tkanek objawia się także możliwością dotknięcia językiem koniuszka nosa (objaw Gorlina).
U chorych z “klasyczną” postacią zespołu dochodzi czasem do objawów ze strony układu oddechowego – odmy samoistnej, opłucnowej lub śródpiersiowej, oraz powstawania pęcherzy podopłucnowych.
Występują także zmiany w obrębie zastawek serca – wypadanie płatków zastawki dwudzielnej lub niedomykalność zastawki trójdzielnej, a także poszerzenie pnia aorty. Nadmierna ruchomość stawów powoduje często objawy neuropatii obwodowej.
U kobiet z tą postacią zespołu Ehlersa i Danlosa w okresie ciąży istnieje zagrożenie pęknięcia macicy i dochodzi wówczas do przedwczesnych porodów, u dzieci tych kobiet już w okresie noworodkowym stwierdza się zwiększoną ruchomość stawów.
Postać, w której dominuje nadmierna ruchomość stawów, odpowiada III typowi zespołu Ehlersa i Danlosa wg. określenia stosowanego poprzednio. Defekt kolagenu w jej etiopatogenezie nie został jeszcze ściśle określony, typ dziedziczenia jest autosomalny i dominujący. Wśród objawów najbardziej zaznaczona jest zwiększona ruchomość stawów. Zmiany w obrębie skóry są słabiej wyrażone niż w postaci “klasycznej” zespołu. Częste są zwichnięcia stawów wymagające zabiegów operacyjnych. Może dochodzić do poszerzenia aorty. Podobnie jak w poprzedniej postaci ciąża wiąże się z dużym ryzykiem.
Postać naczyniowa, dawniej określana jako IV typ zespołu Ehlersa i Danlosa, jest związana głównie z nieprawidłową budową kolagenu III. W przeciwieństwie do dwóch poprzednio opisanych, u chorych z postacią naczyniową nie obserwuje się zwiększonej ruchomości stawów, z wyjątkiem stawów palców. Skóra jest przeważnie cienka i “przeświecająca”, łatwo tworzą się krwawe wylewy, nawet po niewielkich urazach. Chorzy mają zwykle charakterystyczny wygląd – szczupłą twarz, wypukłe oczy, zanik tkanki tłuszczowej w obrębie kończyn. Częste są przykurcze w stawach obwodowych. Postać naczyniowa wiąże się ze stałym zagrożeniem życia z powodu możliwości pęknięcia ścian dużych naczyń – aorty, tętnic biodrowych, tętnicy śledzionowej, tętnic wątrobowych i nerkowych. Często powstają tętniaki – szczególnie w obrębie aorty brzusznej i tętnic mózgowych. Dochodzi także do powstawania odmy samoistnej z krwawieniem do jamy opłucnej oraz do wypadania płatków zastawki dwudzielnej. Istnieje ponadto ryzyko pęknięcia ściany jelit. Dodatkowe zagrożenia związane są z ciążą – łatwo dochodzi do pęknięcia ściany macicy, częste są przedwczesne porody.
W razie wskazań do wykonania badań arteriograficznych u chorych z zespołem Ehlersa i Danlosa należy pamiętać o zagrażającym pęknięciu ścian naczyń.
W związku ze znaczną “kruchością” tkanek i ścian naczyń niezwykle trudne jest wykonywanie u nich wszelkich zabiegów chirurgicznych.

Postać z objawami kifoskoliozy (dawniej typ VI) spowodowana jest niedoborem enzymu – hydrolazy lizylowej. Choroba wykazuje autosomalny recesywny typ dziedziczenia. Oprócz kifoskoliozy u chorych obserwuje się zwiększoną ruchomość i powtarzające się zwichnięcia stawów. Skóra jest przeświecająca, miękka, nadmiernie rozciągliwa, w jej obrębie łatwo tworzą się wylewy krwawe. Częste są również zmiany w obrębie gałek ocznych, stwierdza się zmniejszoną wielkość rogówki, twardówka jest bardzo podatna na urazy. Obserwuje się krótkowzroczność, zaćmę, odwarstwienie siatkówki, które mogą doprowadzić do utraty wzroku. Często widoczna jest arachnodaktylia, zniekształcenie klatki piersiowej i wąskie ramiona. Przy znacznie nasilonej kifoskoliozie może dochodzić do niewydolności oddechowej i niewydolności serca. Jednym z częstych objawów są krwawienia z przewodu pokarmowego.
Postać z wiotkością stawów (arthrochalasia) (dawniej typ VII A i B) związana jest z defektem dotyczącym kolagenu typu I. Choroba jest dziedziczona zgodnie z typem autosomalnym dominującym. Cechy kliniczne to znaczna, uogólniona, nadmierna ruchomość stawów i ich częste zwichnięcia. Szczególnie często dochodzi do zwichnięcia w stawach biodrowych, w wielu przypadkach jest to wrodzone, obustronne podwichnięcie. Obserwuje się równocześnie zwiększoną rozciągliwość skóry i łatwe powstawanie wylewów krwawych. Często osłabiona jest siła mięśniowa. Charakterystyczne są - niski wzrost i okrągły zarys twarzy, niedorozwój żuchwy, u niektórych chorych obserwuje się niebieskie zabarwienie twardówek. Objawom może towarzyszyć hirsutyzm. Opisywana postać wiąże się także z powstawaniem przepuklin, głównie pępkowych. W przebiegu ciąży może dojść do przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Znaczna “kruchość” tkanek utrudnia wykonywanie zabiegów operacyjnych.
Postać ze zmniejszoną elastycznością skóry (dermatoparaxis) (dawniej typ VII C) związana jest z niedoborem enzymu N-propeptydazy, która rozszczepia prokolagen typu I. Typ dziedziczenia jest autosomalny recesywny. Oprócz utraty elastyczności skóry, a także powięzi, obserwuje się skłonność do powstawania wylewów krwawych, częstym objawem jest tworzenie się przepuklin. W okresie ciąży istnieje zagrożenie przedwczesnym pękaniem błon płodowych.
Niesklasyfikowane obecnie postacie zespołu, określane dawniej jako typ V, VII, IX, X i XI, dotychczas nie są wystarczająco zdefiniowane.
Leczenie zespołu Ehlersa i Danlosa może być wyłącznie objawowe. Wyjątek stanowi postać z przewagą kifoskoliozy, w której defekt enzymatyczny można częściowo wyrównywać podawaniem kwasu askorbinowego. W pozostałych postaciach stosuje się leki przeciwzapalne, przeciwbólowe, zabiegi ortopedyczne, zabiegi chirurgiczne ratujące życie. Specjalnego podejścia wymagają kobiety w okresie ciąży, która wiąże się z wieloma zagrożeniami.
Homocystynuria - (częstość występowania: 1/50 000 - 150 000), należy do chorób monogenowych, dziedziczących się w sposób autosomalny recesywny. Charakteryzuje się wysokim poziomem homocystyny w surowicy krwi i moczu. Za wystąpienie tej choroby odpowiedzialny jest chromosom 21. Homocystynurię możemy podzielić w zależności od odporności na podawanie witaminy B6, na typy A i B. U noworodka nie widać objawów tej choroby, można je zauważyć dopiero u kilkuletniego dziecka lub nawet jeszcze później. Osoby chore charakteryzuje fenotyp marfanoidalny w postaci dolichostenomelii ( nieprawidłowo długie kończyny górne i (lub) dolne) i dolichocefalii ( długa, wąska czaszka ) z towarzyszącą arachnodaktylią dłoni
i stóp. Jednak, w przeciwieństwie do zespołu Marfana, nie występuje tu wiotkość stawów, lecz sztywność z tendencją do przykurczy. Biorąc pod uwagę inne objawy dotyczące układu kostno-stawowego, możliwe są zniekształcenia klatki piersiowej, boczne skrzywienia kręgosłupa, deformacja stóp oraz poszerzenie nasad i przynasad kości długich. Podobnie jak w zespole Marfana, powszechnie występuje podwichnięcie soczewek, a także - dodatkowo: wysoka krótkowzroczność, astygmatyzm, zaćma lub jaskra.
Ze strony układu krążenia nie obserwuje się objawów typowych dla zespołu Marfana, choć powikłaniem nie leczonej homocystynurii, mogą być zakrzepy naczyń tętniczych, jak i żylnych, które mogą spowodować zgon chorego, niezależnie od jego wieku. Rozwój umysłowy w tej chorobie może mieścić się w normie, jak też może być głęboko upośledzony. Stopień upośledzenia umysłowego jest różny, i zależy on od wielu czynników, m.in. od okresu choroby, czasu wprowadzenia leczenia. U około 20% chorych występują napady padaczki, a blisko 50% ma zaburzenia osobowości.
Zespół Beals’a - dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. Uważa się, że objawy tego zespołu są wynikiem mutacji w genie, który znajduje się
w chromosomie 5. Zespół ten charakteryzuje się różnorodną ekspresją. Wśród objawów okulistycznych nie stwierdza się podwichnięcia soczewek, ale występują inne wrodzone wady, np. ubytki tęczówki czy rogówki. Także o wiele rzadziej obecne są charakterystyczne dla zespołu Marfana objawy ze strony układu krążenia, jednakże częściej notuje się wrodzone wady serca. Widoczna jest także różnica w wyglądzie zewnętrznym chorego: twarz jest zaokrąglona, a małżowiny uszne przeważnie charakterystycznie pokarbowane. Wspólnymi dla tych obu zespołów są zniekształcenia klatki piersiowej i kyfoskolioza. Odróżniają zaś je, występujące w zespole Beals’a mnogie, symetryczne przykurcze stawów (zarówno stawów małych jak i dużych).
Zespół Acharda - objawy są najbardziej zauważalne w obrębie rąk. Widoczna jest duża wiotkość w stawach międzypaliczkowych, a trzony paliczków i kości śródręcza, mimo że prawidłowej długości, są węższe, stąd mamy do czynienia z tzw. subiektywną arachnodaktylią. Choć wiotkość stawów dotyczy całego organizmu, najbardziej jest widoczna w obrębie dłoni i stóp, a także stawów biodrowych. Proporcje ciała nie są, w odróżnieniu do zespołu Marfana, zaburzone. Również nie stwierdza się patologicznych zmian w układzie krążenia oraz w oczach.
Zespół Sticklera - dziedziczy się autosomalnie dominująco, przyczyną jego powstania są mutacje w genie dla kolagenu, w chromosomie 12. Zespół ten charakteryzuje się różnorodną ekspresją, występuje z częstością 1/20 000 osób. W chorobie tej nie stwierdza się zmian w układzie sercowo naczyniowym, ale występują objawy dysplazji kręgosłupowo-nasadowej, która jest przyczyną dolegliwości stawowych. Odchylenia narządu wzroku dotyczącą wysokiej krótkowzroczności, która już w dzieciństwie bardzo szybko postępuje, a także odwarstwienia siatkówki, co może prowadzić do utraty wzroku. Obecny bywa również astygmatyzm, zez, zaćma i jaskra. Dodatkowo zespół Sticklera charakteryzuje się cechami dysmorfii twarzy, w postaci obniżonej nasady nosa, zmarszczki nakątnej, spłaszczenia części środkowej twarzy, niedorozwoju żuchwy, elastycznej skóry oraz nadmiernej wiotkości stawów.
Należy również zwrócić uwagę na konieczność różnicowania w niektórych przypadkach zespołu Marfana z zespołem Sotos, czy aberracjami chromosomowymi, takimi jak zespół XYY, zespolem Klinefeltera XXY, czy MEN2.

NIEZBĘDNE BADANIA

Osłuchowa metoda badania serca - nie zawsze wykazuje nieprawidłową pracę zastawek.
Osłuchiwanie rozpoczyna się od badania serca. To najtrudniejsza ze wszystkich umiejętności diagnostycznych: wymaga skupienia oraz wprawy. Lekarz słucha bicia serca w czterech punktach, nad którymi słychać pracę czterech zastawek. Podczas badania pacjent siedzi, choć niekiedy osłuchuje się na leżąco lub w pochyleniu do przodu (zmiana pozycji wzmacnia niektóre dźwięki świadczące o chorobie serca). Najpierw lekarz bada pacjenta podczas oddychania, potem przy wstrzymanym oddechu: serce bije wtedy wolniej i dokładniej słychać zakłócenia jego pracy.
Serce pracuje w rytmie, który słychać jako dźwięk "lub-dub". To tony serca. Pierwszy: niski i wydłużony jest silniejszy; powstaje, gdy zamykają się zastawki dwu- i trójdzielna. Drugi: wysoki, krótki jest słabszy; to dźwięk zamykających się zastawek tętnicy płucnej i aortalnej.
Prąd przepływającej krwi napina zastawki jak wiatr żagle, płatki zastawek powiewają we krwi, a ich drgania to właśnie prawidłowe tony serca. Jeśli np. któryś z tonów jest osłabiony lub zanika, może to świadczyć o zwężeniu zastawki. Gdy natomiast oprócz zwyczajowych dwóch tonów, pojawiają się nieprawidłowe tony, trzeci i czwarty (mają niższą częstotliwość i są dłuższe), to znak, że badana osoba może mieć wadę serca, np. niewydolność lewokomorową.
Szumy i szmery
Jeśli poza prawidłowymi tonami serca pojawiają się szmery, oznacza to zaburzenia pracy serca. Krew płynie przez serce bezszmerowo. W niektórych chorobach serca, np. w zwężeniu lub niedomykalności zastawek, powstaje zawirowanie strumienia krwi: w stetoskopie słychać dodatkowy szmer. Lekarz określa, w której fazie pracy serca on powstaje, jakie ma natężenie. Zjawiska te opisze, używając takich określeń jak szmer miękki, chuchający, narastająco-opadający.
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi
Ciśnienie krwi jest mierzone celem określenia jego skurczowej i rozkurczowej wartości. Wartość ciśnienia skurczowego zależy od rzutu serca i elastyczności tętnic. Ciśnienie rozkurczowe zależne jest od oporu naczyń obwodowych. Zmierzone wartości ciśnienia krwi zapisujemy w postaci: RR=xxx/yy mmHg, gdzie xxx to wartość ciśnienia skurczowego a yy jest wartością ciśnienia rozkurczowego. Zapis RR =120/80 mmHg oznacza, że pacjent ma ciśnienie skurczowe równe 120 mmHg i rozkurczowe równe 80 mmHg.

Pomiar ciśnienia krwi powinien być wykonywany w spokoju i w pozycji siedzącej, po co najmniej 3 minutowym odpoczynku. Ramię, na którym dokonywany będzie pomiar powinno być wolne od uciskających ubrań (koszul, swetrów itp.), swobodnie oparte o podłoże. Ręka powinna być swobodnie oparta, nie należy jej napinać. Mankiet do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi powinien znajdować się na wysokości serca. W przypadku stosowania aparatów nadgarstkowych należy unieść nadgarstek z aparatem na wysokość serca. W przypadku aparatów tradycyjnych ważne jest, aby dolny brzeg mankietu znajdował się około 2-3 centymetry nad łokciem. Istotny jest sposób zawiązania mankietu na ramieniu - nie powinien krępować ramienia jednocześnie nie może z niego spadać. Nie należy pompować mankietu ręką, na której jest mierzone ciśnienie. Jeśli nie jesteś pewien czy prawidłowo mierzysz ciśnienie poproś swojego lekarza aby sprawdził czy poprawnie wykonujesz pomiar.

Bardzo istotną sprawą jest prowadzenie przez chorego tzw. dzienniczka nadciśnieniowego, w którym notowane są wyniki pomiarów ciśnienia z dodatkowymi informacjami. Oprócz wyniku pomiaru powinna zapisana być data i godzina pomiaru a także czynniki, które mogły wpłynąć na wartość ciśnienia krwi (stres, wypita kawa lub napoje z kofeiną, przyjęte leki, choroba). Szczególnie ważną informacją dla lekarza są zawroty głowy, więc powinny być skrupulatnie notowane.

Osłuchowa metoda Korotkowa - wykorzystywana jest podczas pomiarów ciśnienia z użyciem manometrów (sfigmomanometrów). Są to aparaty używane w gabinetach lekarskich i mogą to być manometry rtęciowe (najdokładniejsze) lub sprężynowe. Po założeniu mankietu na ramię pacjenta lekarz pompuje do niego powietrze tak długo aż zniknie tętno na tętnicy promieniowej (z reguły mankiet pompuje się powyżej spodziewanej wartości ciśnienia skurczowego). Następnie przykłada stetoskop (słuchawki lekarskie) poniżej mankietu - nad przebiegiem tętnicy łokciowej. Z mankietu powoli wypuszczane jest powietrze podczas gdy lekarz wysłuchuje tonów fali tętna. Pierwsze tony słyszalne przy wypuszczaniu powietrza z mankietu odpowiadają wartości skurczowej ciśnienia krwi. Wartość rozkurczowa ciśnienia określana jest w momencie ich całkowitego "wygaśnięcia".

EKG – zabieg diagnostyczny wykorzystywany w medycynieprzede wszystkim w celu rozpoznawania chorób serca.
Jest to metoda pośrednia polegająca na rejestracji elektrycznej czynności mięśnia sercowego z powierzchni klatki piersiowej w postaci różnicy potencjałów (napięć) pomiędzy dwoma elektrodami, co graficznie odczytujemy w formie krzywej elektrokardiograficznej, na specjalnym papierze milimetrowym bądź na ekranie monitora.
Warto zauważyć, że EKG nie jest niezawodnym kryterium rozpoznania choroby: istnieje możliwość prawidłowego elektrokardiogramu przy schorzeniach kardiologicznych oraz nieprawidłowy zapis czynności elektrycznej przy prawidłowym stanie klinicznym.
EKG metodą Holtera

Normalne badanie EKG trwa kilkanaście - kilkadziesiąt sekund. Jest oczy-wistym, że w tak krótkim czasie trudno jest uchwycić przelotne zmiany, zaburzenia rytmu, a wręcz niemożliwa jest ocena jak bije serce pacjenta w nocy, czy podczas normalnej aktywności w pracy czy w domu. Taką ocenę umożliwia nam 24 godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera. Jest to całodobowe badanie EKG zapisywane poprzez specjalne urządzenia na taśmie magnetofonowej lub w pamięci elektronicznej.

Do badania potrzebne są elektrody odbierające potencjały elektryczne z powierzchni ciała oraz urządzenie zapisujące EKG. Ze względu na koszty aktualnie używa się zwykle urządzeń zapisujących na taśmę magnetofonową (zapis analogowy), choć możliwy jest też zapis na nośnik (cyfrowy). Urządzenie zapisujące jest wielkości walkmana, zawieszane jest na pasku.

Czemu służy badanie
Najogólniej rzecz ujmując badanie służy ocenie pracy serca podczas codziennej aktywności. Ideałem jest, kiedy pacjent ma zakładane rano urządzenie monitorujące i w ciągu dnia przejawia normalną aktywność. Można wtedy ocenić jak zachowuje się serce podczas pracy zawodowej, mycia, sprzątania itd. Urządzenie monitorujące zakładane jest i zdejmowane zazwyczaj przez technika. Lekarz otrzymuje kasetę lub dyskietkę z zapisem, który potem przenosi do komputera i analizuje, korzystając wydatnie z pomocy tegoż komputera. Jak wspomniano wyżej trwa ono około 24 godzin - przez cały czas badany ma przyklejone elektrody do ciała i zawieszone na pasku urządzenie zapisujące. Sam proces zakładania i zdejmowania trwa zaledwie parę minut.
Holter ciśnieniowy, 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego
Polega na całodobowym monitorowaniu ciśnienia tętniczego. Pomiary wykonywane są co 30 minut podczas dnia oraz w nocy - niezależnie od pacjenta. Badanie to służy do wykrywania nadciśnienia, pozwala również rozpoznać tzw. nadciśnienie białego fartucha czyli wzrost wartości ciśnienia jedynie podczas pomiaru w gabinecie lekarskim, ocenia też skuteczność leczenia nadciśnienia.
Pacjent nie powinien ograniczać codziennej aktywności fizycznej - badanie ma sens, jeśli rejestruje ciśnienie podczas normalnego dnia (praca, codzienne czynności domowe, aktywny wypoczynek, sen). Po 24 godzinach aparat jest zdejmowany w przychodni, a zapisane dane oceniane przez lekarza, który po wstępnym opracowaniu danych przez komputer, przegląda zapis i wydaje swoją opinię.

Echo serca
Badanie echo jest wykonywane za pomocą skomputeryzowanego sprzętu ultrasonograficznego z ekranem monitora oraz głowicą przykładaną do klatki piersiowej pacjenta (w klasycznym echo "przezklatkowym").
Echo serca jest to badanie ultrasonograficzne (ultrasonokardiografia) mięśnia sercowego wykorzystujące ultradźwięki (fale dźwiękowe o częstotliwości powyżej 20 tysięcy Hz) znajdujące się poza progiem słyszalności ucha ludzkiego, natomiast są odbierane przez zwierzęta takie jak psy, delfiny czy nietoperze. Fale te są szeroko stosowane w medycynie m.in. w diagnostyce chorób serca i naczyń krwionośnych. Ultradźwięki powstają w głowicy aparatu ultrasonograficznego, która funkcjonuje i jako nadajnik i jako odbiornik.
W głowicy prąd elektryczny jest zamieniany na falę dźwiękową i odwrotnie. Ultradźwięki o częstotliwości kilku MHz są wysyłane w kierunku badanego organu, odbijają się na granicy struktur różniących się gęstością i jako fala odbita (czyli echo) są ponownie przetwarzane na prąd elektryczny, następnie przekazane na ekran monitora. A zatem obraz powstający na ekranie stanowi echo naszych narządów wewnętrznych, w tym wypadku serca.
W echokardiografii dorosłych stosuje się niskie częstotliwości ( 2,25 - 3,5 MHz), u dzieci - wyższe ( 3,5 - 5MHz ) czyli fale krótsze (jest tu mniejsza grubość tkanek do pokonania dla fali ultradźwiękowej). Lekarz obserwuje struktury serca i dużych naczyń, pracę mięśnia serca oraz przy wykorzystaniu tzw. efektu Dopplera przepływ krwi w obrębie jam serca i naczyń.

Badanie jednowymiarowe typu M ocenia grubość mięśnia serca, zawiera skalę głębokości jego ściany. Na ekranie monitora widać wychylenia szeregów pasm, ruch tych pasm oraz różne natężenie koloru szarości, umożliwiające ocenę danego obszaru. Równocześnie przez cały czas wyświetlany jest zapis EKG, stąd wykonujący badanie ma dokładną informację o fazie pracy serca ( skurcz lub rozkurcz ).

Badanie dwuwymiarowe typu 2D, czyli tzw. "w czasie rzeczywistym" obrazuje serce w trakcie ruchu mięśnia w wybranym przekroju, do czego wykorzystywana jest zmiana położenia całej głowicy. Lekarz przemieszcza głowicę wzdłuż i wokół mostka oraz po lewej stronie klatki piersiowej. Jeśli obraz pracy serca jest kolorowy oznacza to, że są oceniane kierunek i prędkość przepływu krwi (tzw. echo metodą Dopplera). Częstotliwość (a zatem i długość) fali odbitej od obiektu ruchomego ulega zmianie - na co dzień obserwuje się to słysząc zbliżające, a potem oddalające się pojazdy uprzywilejowane na sygnale (np. karetki pogotowia). Podstawa fizyczna tej metody jest taka sama - tutaj ruchomym obiektem są krwinki w przepływającej przez serce krwi.
Poza klasycznym badaniem przez klatkę piersiową stosowana jest też technika badania przezprzełykowego. Gastroskop, czyli elastyczny przewód, wprowadzany jest do przełyku wraz z głowicą ultrasonograficzną i z tej perspektywy (czasami nawet przezżołądkowo) ocenia się serce w wybranych sytuacjach klinicznych.

Badanie echo można też wykonywać z kontrastem, czyli środkiem cieniującym (jest to technika analogiczna do badań radiologicznych z kontrastem). Podaje się wówczas dożylnie substancje o innych niż krew właściwościach, dzięki którym wzmacnia się sygnał echa w badaniu jedno- lub dwuwymiarowym oraz sygnał dopplerowski. Podaje się sól fizjologiczną, dekstran, żelatyny z pęcherzykami powietrza.

Czasami istnieją wskazania do tzw. echokardiografii obciążeniowej. Wykonuje się wówczas serię badań echo przy zmieniającym się obciążeniu np. wysiłkiem fizycznym, lekami pobudzającymi pracę serca lub rozszerzającymi tętniczki wieńcowe bądź stymulacją elektryczną przedsionków serca. Wysiłek fizyczny jest stopniowany albo na cykloergometrze (rodzaju roweru treningowego) lub na bieżni ruchomej. Stosowane leki to dobutamina lub dipirydamol.

Są też badania echo wykonywane śródoperacyjnie lub wewnątrz naczyń wieńcowych w trakcie badania koronarograficznego i koronaroplastyki.

Badanie wykonuje lekarz. Przy echo przezprzełykowym i obciążeniowym asystuje pielęgniarka. Badanie przezklatkowe łącznie z Dopplerem trwa od ok. 15 do 30 minut. Inne rodzaje echo - dłużej.
Za pomocą badania echokardiograficznego lekarz ocenia budowę i funkcjo-nowanie poszczególnych elementów serca: mięśnia, zastawek, naczyń wchodzących i wychodzących z serca oraz przepływów krwi. Głowica aparatu jest pokrywana bezbarwnym żelem - służy to wyeliminowaniu powietrza na drodze przebiegu fali ultradźwiękowej. Jest to badanie nieinwazyjne, obojętne dla organizmu, bezbolesne. Wynik badania zawiera opis, komentarz, ew. zdjęcie danej nieprawidłowości. Badanie może być nagrane na kasetę video lub na dysk optyczny. Do opisu badania należą parametry oceniane przez badającego (wielkość jam serca i dużych naczyń, grubość i kurczliwość ścian, funkcja zastawek, przepływy krwi, struktury nieprawidłowe, ew. płyn w worku osierdziowym, etc.). W komentarzu lekarz ustosunkowuje się do rozpoznanie klinicznego i ew. poprzednich opisów badań.
W przypadku wad obejmujące wielkie naczynia krwionośne, wśród nich aortę, echokardiografia ze względu na ograniczone okno akustyczne tej okolicy, zawodzi. Pozostaje cewnikowanie serca z angiokardiografią lub nowsze, mniej inwazyjne metody obrazowania naczyń, jak tomografia komputerowa z kontrastem lub rezonans magnetyczny.

Tomografia komputerowa
Tomograf komputerowy (TK) składa się z ruchomego stołu, na którym leży pacjent i wnętrza aparatu, tzw. gantry, w której znajduje się lampa rtg. wraz z detektorami oraz z konsoli, na której programuje się i ogląda badania. Pozostałe części aparatu TK to generator wysokiej częstotliwości i komputer.

Zjawiskiem fizycznym wykorzystywanym w tomografii komputerowej jest promieniowanie X (dzięki pracy lampy emitującej promieniowanie, a poruszającej się ruchem okrężnym wokół długiej osi ciała ludzkiego -360 stopni). Promieniowanie to jest pochłaniane przez różne tkanki i części ciała w sposób zróżnicowany. Najsilniej pochłaniają je elementy kostne, słabiej - tkanki miękkie. Zmiany natężenia promieniowania w określonej warstwie ciała są rejestrowane przez detektory rozmieszczone po łuku, które odbierają promieniowanie rtg. po przejściu przez ciało człowieka.

Prześwietlenie organów w tomografii komputerowej jest prześwietleniem warstwami - przekroje są wykonywane co 2-10 mm - grubość warstw zależy od wskazań wynikających z poszukiwanej patologii. Tomografia komputerowa odwzorowuje przedmioty w obraz dwuwymiarowy. Poddane dalszej obróbce komputerowej przekroje poprzeczne mogą być źródłem obrazów trójwymiarowych.
Tomografy komputerowe są wyposażone w tzw. intercom, umożliwiający komunikację głosową między pacjentem a osobą prowadzącą badanie.

Patologiczne struktury w obrębie tkanki różnią się stopniem pochłaniania promieniowania, co pozwala na ich zobrazowanie.
TK to niezbędna metoda badawcza w ZM – doskonale obrazuje aortę na całej jej długości, ukazując jej ewentualne poszerzenia lub rozwarstwienia.
Aby zwiększyć kontrast pomiędzy poszczególnymi narządami poddawanymi badaniu, podaje się dożylnie związki jodowe (jonowe, np. Urografin, Uromiro lub niejonowe, np. Omnipaque, Ultravist).

TK spiralna
Zalety spiralnej tomografii komputerowej:

- Lampa rentgenowska obraca się, podczas, gdy pacjent w sposób ciągły przesuwany jest przez gantrę aparatu. Dawka przyjętego przez pacjenta promieniowania jest mniejsza niż w standardowej metodzie.
- Czas badania pacjenta jest krótszy.
- Uzyskane dane są przechowywane i po przeprowadzeniu pełnego badania możliwa jest elektroniczna rekonstrukcja potrzebnych obrazów bez udziału pacjenta. Przy wykorzystaniu tej technologii możliwa jest ocena dużych partii ciała w bardzo krótkim czasie, w trakcie jednego wdechu.
- Spiralna tomografia komputerowa daje możliwość tworzenia obrazów trójwymiarowych, np. struktur naczyniowych, kości, połączeń stawowych.
Wraz z wprowadzeniem wielorzędowej spiralnej TK przekroczona została bariera rozdzielczości czasowej, uniemożliwiająca dotychczas (w systemach jednorzędowych) obrazowanie serca.
Tomografy wielorzędowe z oprogramowaniem do badania serca stworzyły możliwość uwidocznienia wielu drobnych struktur anatomicznych serca, naczyń wieńcowych, a także obrazowanie jego czynności. Najnowsze doniesienia wskazują na możliwość badania perfuzji mięśnia serca. MSCT umożliwia obrazowanie serca i dużych naczyń w projekcjach wielowymiarowych, a w systemach 16-, 32- i 64-rzędowych - ocenę naczynia wieńcowego od ich wnętrza (angioskopia). Jakość angiograficznych obrazów naczyń wieńcowych uzyskiwanych w MSCT jest coraz bardziej zbliżona do konwencjonalnej koronarografii. Nowsze oprogramowania wykorzystujące precyzyjny pomiar przyrostu współczynnika osłabienia w funkcji czasu stworzyły możliwość oceny perfuzji mięśnia sercowego i wykrywania obszarów o uszkodzonej barierze krew-tkanka w obrębie martwicy.

MSCT jest obiecującą metodą monitorowania chorych po zabiegach rewaskularyzacyjnych, tj. po wszczepieniu stentów i pomostów aortalno-wieńcowych, jak również w wykrywaniu anomalii ujść tętnic wieńcowych.
Wśród najnowszych zastosowań MSCT należy wymienić monitorowanie waskulopatii naczyń wieńcowych u chorych z przeszczepionym sercem, ocenę stopnia zaawansowania wad zastawkowych serca na podstawie wskaźnika uwapnienia zastawek, jak również obrazowanie ujścia żył płucnych u chorych kwalifikowanych do ablacji z powodu napadowego migotania przedsionków.

Badania okulistyczne
Badanie lampą szczelinową.
Badanie przedniej części oka na początku robi się makroskopowo, czyli ocenia, jak wyglądają powieki, spojówki i przedni odcinek gałki ocznej bez użycia szkieł powiększających czy aparatów. Oględziny te jednak powinny być rozszerzone o badanie w tzw. lampie szczelinowej. Badanie może być powtarzane wielokrotnie u pacjentów w każdym wieku, jak również u kobiet będących w ciąży.

Do badania przedniego odcinka oka służy lampa szczelinowa (biomikroskop). Przyrząd ten znany w okulistyce od prawie stu lat i ciągle udoskonalany, składa się z części oświetlającej, która jest źródłem dobrej jakości światła oraz
z części optycznej - obuocznego mikroskopu - dzięki której badający ogląda powiększony obraz oka (zwykle 10, 16, 25 i 64 razy).

Czemu służy badanie?

Badanie w lampie szczelinowej pozwala lekarzowi na ocenę przedniego odcinka oka, czyli spojówki, rogówkę, przednią komorę oka, tęczówkę, soczewkę oraz przednią część ciała szklistego.
Wskazania do wykonania badania:
badanie rutynowe okulistyczne, pozwalające stwierdzić istniejące choroby przedniego odcinka oka
Lampa szczelinowa pozwala również, po zastosowaniu dodatkowych przyrządów optycznych (trójlustro Goldmanna, gonioskop, soczewka Volka), ocenić inne części oka, np. dno oka, wnętrze gałki ocznej, ciałka szklistego
i siatkówki.

Badanie dna oka
Badanie dna oka jest jednym z etapów podstawowego badania okulistycznego, którego celem jest ocena stanu narządu wzroku. Badanie tylnego odcinka oka najczęściej odbywa się za pomocą wziernika ocznego (oftalmoskopu), za pomocą którego badający wpuszcza poprzez źrenicę snop światła, który po przejściu przez soczewkę i ciało szkliste oświetla dno oka. Badanie pozwala ocenić ciało szkliste oraz dno oka, gdzie można ocenić naczynia krwionośne, tarczę nerwu wzrokowego, mającą łączność z mózgiem.

Pośrednia oftalmoskopia przeprowadzana jest po zakropleniu kropli rozszerzających źrenicę, natomiast oftalmoskopię bezpośrednią można wykonać bez podawania kropli. Niekiedy istnieje potrzeba rozszerzenia źrenicy. W celu rozszerzenia źrenicy używa się krótkodziałających leków w postaci kropli, a po zakropleniu leku należy odczekać około 15-30 minut. Rozszerzenie źrenicy może upośledzić zdolność ostrego widzenia na kilka godzin.
Przy badaniu dzieci może zaistnieć konieczność znieczulenia ogólnego

Oftalmoskopia bezpośrednia

Wziernikowanie bezpośrednie to badanie najczęściej wykonywane. Badanie przeprowadza lekarz trzymając wziernik przed własnym okiem i zbliżając go do oka chorega tak, że prawe oko badającego obserwuje dno prawego oka, a lewe oko obserwuje lewe oka pacjenta. Podczas badania pacjent siedzi
w zaciemnionym pokoju a bezpośrednie świecenie do oka może spowodować krótkotrwałe nieostre widzenie. Na polecenie lekarza należy patrzeć w różnych kierunkach, aby można było ocenić żądane miejsce dna oka.

Badanie ciśnienia ocznego
Ciśnienie wewnątrzgałkowe zapewnia prawidłowe napięcie powłok gałki ocznej i uwodnienie ośrodków optycznych w stopniu, który zapewnia im przejrzystość i regularność krzywizn powierzchni łamiących (rogówka, soczewka). Prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe (z greckiego tónus = napięcie) zależy od równowagi pomiędzy produkcją cieczy wodnistej a jej odpływem z gałki ocznej do krwioobiegu. Ponieważ ciśnienia wewnątrzgałkowego nie można badać bezpośrednio, np. używając manometru, dlatego też o jego wartości wnioskuje się pośrednio, sprawdzając naprężenie lub napięcie gałki ocznej przez ucisk jej ściany z zewnątrz.

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego nosi nazwę tonometrii, i dokonywany jest za pomocą przyrządów tzw. tonometrów. Pomiary ciśnienia wewnątrzgałkowego określa się w mmHg.
Prawidłowe ciśnienie oczne nie powinno być wyższe niż 22 mmHg.

Generalnie ciśnienie wewnątrzgałkowe mierzy się metodą impresyjną (wgłębiającą) lub aplanacyjną (spłaszczającą). Do pomiaru ciśnienia metodą impresyjną stosuje się tonometr Schiotza, za pomocą którego bada się stopień oporu rogówki pod wpływem ucisku metalowego trzpienia o okreśłonym ciężarze. Gdy ciśnienie wewnątrzgałkowe jest wysokie, opór rogówki jest większy i trzpień niewiele ją odkształci, natomiast w przypadku niskiego ciśnienia - trzpień pod wpływem ciężaru odkształca bardziej rogówkę.

Do pomiaru ciśnienia metodą aplanacyjną stosuje się tonometr Goldmanna,
za pomocą którego określa się wielkość spłaszczenia rogówki pod wpływem określonej siły. Tak więc wysokość ciśnienia śródgałkowego określa siła użyta do spłaszczenia, gdyż spłaszczenie rogówki jest stałe.
Badanie pola widzenia
Jest to bardzo istotne badanie w diagnostyce chorób siatkówki, a zwłaszcza nerwu wzrokowego, szczególnie jaskry.

Metoda badania była wielokrotnie udoskonalana. Wraz z rozwojem wiedzy
i techniki, a zwłaszcza dzięki zastosowaniu cyfrowej obróbki danych, można
je przeprowadzić bardzo dokładnie.

Aktualnie badanie to wykonuje się na polomierzach komputerowych.
Podczas badania osoba obserwuje i sygnalizuje pojawienie się w polu widzenia świetlnego znaczka o odpowiednio dobranej wielkości i kontraście.

Badania te są maksymalnie zobiektyzowane, można dokładnie ocenić ubytki
w polu widzenia, określić je liczbowo, a okresowo można powtarzać
i porównywać, co jest niezwykle istotne w ocenie ewentualnych zmian chorobowych.
Badania wzroku dzięki hologramom

Nowy test wykorzystuje do badania astygmatyzmu technikę holograficzną.
Astygmatyzm to wada wzroku, w której - z powodu nieregularnego kształtu rogówki - obraz powstający w oku nie jest ostry w każdym punkcie.
Aby pacjent mógł widzieć prawidłowo, potrzebne są odpowiednio dobrane, niesferyczne okulary. Zwykle dobiera się je wypróbowując wiele różnych soczewek, co jest trudne i czasochłonne.

Szybkie i tanie dopasowanie takich okularów ma ułatwić nowy test, który opracowali australijscy naukowcy. Pacjent ogląda hologram z promienistym wzorem linii. Mówiąc, które z nich są najwyraźniej widoczne, daje okuliście dokładne informacje, potrzebne do wykonania soczewki korekcyjnej
o odpowiednim kształcie.
OCT - nowoczesna diagnostyka okulistyczna

Jest to obecnie najnowocześniejsza metoda diagnostyczna chorób siatkówki. Uwidacznia poszczególne warstwy siatkówki, a badający ma możliwość oceny kształtu oraz pomiaru struktur. Odniesienie do normatywnej bazy danych uwidacznia zmiany w odniesieniu do wieku i występowania zmian w stosunku do przeciętnych wartości w populacji. Wszystko to czyni OCT bardzo skutecznym narzędziem diagnostycznym w schorzeniach centralnej części siatkówki, jak:
- otwory w plamce,
- zwyrodnienia siatkówki, zwłaszcza związane z wiekiem (z ang.AMD),
- wysoka krótkowzroczność,
- zmiany siatkówki w przebiegu histoplazmozy,
- cysty siatkówki,
- retinopatia cukrzycowa,
- zakrzep żyły środkowej siatkówki.

OCT to badanie nieinwazyjne, umożliwiające łatwą archiwizację wyników badań oraz porównanie badań wykonanych w różnym czasie. Niczym badanie histologiczne obrazuje poszczególne warstwy siatkówki. Podkreślić należy szczególną przydatność optycznej tomografii w diagnostyce schorzeń będących głównymi przyczynami utraty wzroku tj. zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, retinopatia cukrzycowa, jaskra.

Optyczna tomografia wprowadzona została w 1992 roku. Metoda polega
na komputerowej analizie wiązek światła wysyłanych przez tomograf,
a następnie odbitych od badanych struktur. W efekcie otrzymujemy obraz badanych struktur w postaci skanów. Skan jest obrazem siatkówki wyświetlanym na monitorze urządzenia w rzeczywistym czasie badania
i przedstawianym za pomocą zestawu kolorów. Dany kolor informuje o tym,
w jakim stopniu światło uległo rozproszeniu po uprzednim odbiciu.

Zasada interferometrii używana w badaniu optycznej koherentnej tomografii wykorzystywana jest od wielu lat w badaniach ultrasonograficznych (USG). Zastosowanie promieni świetlnych w OCT pozwoliło uzyskać rozdzielczość dziesięciokrotnie większą w porównaniu z USG. Pozwoliło także
na wykonywanie badań w krótkim czasie, kilku sekund (duża prędkość fali świetlnej). To zupełnie nowa jakość w dziedzinie diagnostyki, według niektórych wręcz rewolucyjna. Ograniczeniem optycznej tomografii jest niewielki zakres penetracji promieni światła w głąb oka, wynoszący 2-3 mm. Wystarcza to na obrazowanie siatkówki, struktury leżące głębiej na obecnym poziomie technicznym używanych aparatów nie zostają uwidocznione podczas badania.
Optyczny tomograf, pozwala na wybór skanów służących do wczesnej diagnostyki jaskry. Obrazują one tarczę nerwu wzrokowego oraz warstwę włókien nerwowych wokół tarczy. Jaskra to choroba, w której dochodzi
na skutek wielu czynników do systematycznego zaniku nerwu wzrokowego, zwykle w sposób podstępny, bezobjawowy we wczesnych fazach.
Uszkodzenie nerwu wzrokowego jest nieodwracalne, powoduje stopniowe zawężanie pola widzenia, w skrajnych, nieleczonych przypadkach - prowadzi do ślepoty. Jedne z pierwszych symptomów to widoczne podczas badania OCT charakterystyczna zmiana morfologii tarczy n. II i zmniejszenie grubości warstwy włókien nerwowych wokół tarczy. Wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia zwiększa znacznie szanse zachowania widzenia.
Badania układu kostnego
Densytometria i inne badania stosowane w diagnostyce osteoporozy.

Wrodzone choroby tkanki łącznej, takie jak zespół Marfana (także zespół Ehlersa - Danlosa) są chorobami, w których dochodzi do rozwoju osteoporozy wtórnej. Dlatego ważne jest, aby jak najszybciej wychwycić osoby, u których istnieje duże ryzyko wystąpienia zmian.
Diagnostyka zmierza w kierunku określenia gęstości kości, oznaczenia tempa resorpcji i tworzenia tkanki kostnej, oceny ogólnego stanu zdrowia
i stwierdzenia czy nie doszło do deformacji bądź złamań.
Oprócz badania lekarskiego, trzeba wykonać badania podstawowe, stężenie cukru, wapnia, fosforu i biochemicznych parametrów czynności nerek, wątroby, niekiedy tarczycy i hormonów żeńskich, oraz badania rtg, densytometryczne, ultrasonograficzne oraz CT. W celu oceny przebudowy tkanki kostnej, we krwi i moczu oznacza się wskaźniki informujące o nasileniu resorpcji i tworzenia kości.
Badanie rentgenowskie jako podstawowe i najłatwiej dostępne nie jest jednak dobrą metodą dla określenia stopnia ubytku masy kostnej. Mówi bardziej
o deformacjach lub złamaniach, czyli skutkach osteoporozy. Powinno być wykonywane jako pierwsze badanie u osób z ostrymi dolegliwościami bólowymi ze strony układu kostnego.
Ilościowa tomografia komputerowa (QCT) - badanie bardzo dokładne,
ale trudno dostępne i drogie. Wiąże się ponadto ze znaczną ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie.
Ultrasonografia (QUS) - metoda tania, użyteczna w badaniach przesiewowych w celu identyfikacji chorych o wysokim zagrożeniu złamaniami. Nie nadaje się do oceny postępu choroby, ani monitorowania skuteczności leczenia.

Przełomem w diagnostyce osteoporozy stało się wprowadzenie badań densytometrycznych, umożliwiających precyzyjne, ilościowe określenie gęstości kości. Najnowocześniejszą odmianą densytometrii jest dwuenergetyczna absorpcjometria rentgenowska (DXA), pozwalająca na badanie całego szkieletu. Najczęściej dokonywane są pomiary odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz kości udowej. Metoda ta pozwala na wiarygodną ocenę gęstości mineralnej kości (BMD - Bone Mineral Density). Badanie to cechuje się bardzo dużą dokładnością i pozwala na określenie kilkuprocentowych zmian ilości masy kostnej. Dla porównania, na podstawie zdjęć rentgenowskich zmiany osteoporotyczne można rozpoznać dopiero, gdy ubytek masy kostnej wynosi 25-30%. Badanie densytometryczne jest bezbolesne, trwa od kilku do kilkunastu minut i nie wymaga specjalnych przygotowań ze strony badanego.
Wynik pomiaru densytometrycznego pozwala na:
- rozpoznanie osteoporozy nawet przy braku złamań,
- oszacowanie indywidualnego ryzyka złamań,
- otrzymywanie informacji przydatnych do podjęcia decyzji o leczeniu pacjenta lub konieczności wykonania dalszych badań diagnostycznych.
Najdokładniejsze, dysponujące największymi możliwościami densytometry kostne to urządzenia duże, ważące kilkaset kilogramów, przeznaczone
do badań klinicznych. Do badań profilaktycznych wykorzystuje się również aparaty przenośne, lekkie, szybkie w działaniu. Za ich pomocą można przebadać, w stosunkowo krótkim czasie, znaczną liczbę osób. Pozwalają one na prowadzenie badań przesiewowych na dużą skalę.
Najlepszą metodą pomiarową, zalecaną przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jest densytometria techniką DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry). Metodę tę wykorzystuje się także w niektórych typach wspomnianych już urządzeń przenośnych, służących do pomiarów BMD w kościach dalszej części przedramienia. Po badaniu, pacjent otrzymuje na wydruku komputerowym jego wynik, przedstawiony w kilku postaciach. Dla lekarza i pacjenta najważniejsze są dwie: Z-score (mówi o tym, jak bardzo gęstość mineralna kości osoby badanej różni się od przeciętnej gęstości mineralnej kości osoby w tym samym wieku) i T-score (porównuje natomiast BMD osoby badanej do gęstości mineralnej kości osób młodych, stanowi jedną z podstaw rozpoznawania osteoporozy). Densytometryczne kryteria rozpoznawania osteoporozy
w oparciu o wskażnik T-score ustalone zostały przez Światową Organizację Zdrowia.
Gęstość kości (BMD - bone mineral density) oznaczana jest w gramach. Wartość ta porównywana jest z normami dla danej populacji i wynik jest podawany jako procent w stosunku do szczytowej masy kostnej oraz
w odniesieniu do wartości należnej dla płci i wieku badanej osoby.

Jakkolwiek najlepszym badaniem jest densytometria, to w ocenie zagrożenia lub zaawansowania osteoporozy należy wziąć pod uwagę także obecność czynników ryzyka, objawy choroby, wyniki badań biochemicznych
i rentgenowskich. Dopiero wtedy wyłania się całościowy obraz choroby, wobec której należy rozpocząć odpowiednie leczenie. Łączna ocena wszystkich tych badań pozwala ocenić stopień zaawansowania osteoporozy, prognozować zmiany masy kostnej i sposób postępowania.

GENETYCZNE TESTY

Aktualnie w Polsce nie ma możliwości wykonania badań potwierdzających zespół Marfana. Badania fenotypowania z hodowli fibroblastów skóry i badanie genetyczne w kierunku mutacji genu fibryliny, można wykonać w labolatoriach genetycznych za granicą (najbliżej Czechy, Niemcy) zrzeszonych w sieci Gendia, wspólpracuje z nimi polska Poliklinika “Genos”.
Gendia (GENetic DIAgnostick) skupia dwadzieścia jeden blisko ze sobą współpracujących labolatoriów, tworząc międzynarodową sieć placówek zaangażowanych w diagnostykę chorób uwarunkowanych genetycznie.
W ofercie "Genos" są także testy na ZM. Próbki krwi wysyła się do głównego labolatorium Gendii w Belgii. Podana cena badania w kierunku ZM to 1500 euro plus dodatkowo 150 euro od każdego członka rodziny. Na wynik czeka się przeszło pół roku, a płatności dokonuje po wykonaniu badania.
Instytut Pediatrii w Prokocimiu również oferuje odpłatne testy genetyczne.
Obecnie testy genetyczne wciąż nie są miarodajne i niestety nie przynoszą 100% odpowiedzi na pytanie dotyczące posiadania lub nie - zespołu Marfana.

PRZYSZŁOŚĆ DIAGNOSTYKI

Mikrochip wykryje mutacje DNA
Naukowcy opracowali metodę detekcji, czyli wykrywania pojedynczych mutacji w genomie osoby badanej, odpowiedzialnych w wielu wypadkach za groźne choroby genetyczne.
Technika ta wykorzystuje platformę "laboratorium na chipie", co daje szansę na wyprodukowanie w najbliższych latach urządzeń, za pomocą których
w niewyspecjalizowanych jednostkach medycznych będzie można przeprowadzać skomplikowane analizy składu DNA pacjenta.
Konsekwencje minimalnych, niemal niezauważalnych różnic w składzie nukleotydów tworzących ludzki genom, mogą być ogromne, uwidaczniające
się w fenotypie, wyglądzie i niepoprawnym funkcjonowaniu metabolizmu człowieka - mówi profesor Andreas Marx z Universitńt Konstanz (Niemcy). Grupa badawcza prof. Andreas'a Marxa opracowała metodę detekcji pojedynczonukleotydowych mutacji w genach, która dzięki zastosowaniu nowoczesnej platformy "laboratorium na chipie" pozwala na szybką
i stosunkowo tanią analizę DNA pacjenta pod kątem obecności mutacji wywołujących określoną jednostkę chorobową.

Układ detekcyjny składa się z mikrochipa, który zawiera systemy kanalików,
do wewnętrznej powierzchni których przyłączone są pojedynczoniciowe fragmenty DNA (sondy) o zmienionym w kontrolowany sposób składzie nukleotydowym. Każda sonda ma modyfikowany chemicznie ostatni nukleotyd. Do kanalików wprowadzana jest badana próbka - odpowiedni fragment genu oraz enzym niezbędny do połączenia obu nici DNA (badanej oraz DNA sondy).

Jeżeli badany fragment DNA jest w pełni komplementarny (pasujący) do danej sondy, następuje poprawne połączenie się wszystkich elementów (obu nici DNA oraz enzymu) i zachodzi normalny proces powielania genu. Jeżeli ostatni nukleotyd sondy DNA jest odmienny od komplementarnego nukleotydu badanego genu, dzięki modyfikacji końcowego nukleotydu sondy, następuje bezwarunkowe zatrzymanie procesu powielania DNA.

Korzystając z metod fluorescencyjnego uwidaczniania efektów łączenia
i powielania się genów, można w łatwy sposób określić, w jakim miejscu badanego fragmentu genu, jaki nukleotyd jest niepoprawny.

Jak zauważają naukowy, znajomość miejsca oraz charakteru mutacji pozwala
z dużym prawdopodobieństwem określić typ schorzenia genetycznego,
na jakie będzie narażony badany pacjent.

Choć obecnie wiedza ta daje tylko szansę na objawowe leczenie (większość chorób genetycznych jest nieuleczalna) to jednak w przyszłości, w połączeniu
z eksperymentalnie dziś stosowanymi terapiami genetycznymi (leczenie polegające na naprawie "chorego" genu) pozwoli na stworzenie zupełnie nowego podejścia medycyny do pacjenta, w postaci całkowicie zindywidualizowanej terapii genowej."
Choroba wyczytana z twarzy
Z rysów twarzy człowieka można odczytać informacje o groźnych i rzadkich chorobach genetycznych na jakie cierpi, twierdzą naukowcy z Institute of Child Health przy University College w Londynie. Opracowali bezbolesny, szybki
i tani sposób diagnozowania tych schorzeń.
Dotychczas najpowszechniejszą metodą diagnozy schorzeń o podłożu genetycznym była analiza DNA chorego. Metoda ta ma jednak istotne mankamenty: po pierwsze – jest droga, po drugie – dość żmudna. Podczas kongresu British Association for the Advancement of Science brytyjscy uczeni przedstawili jednak sposób pozwalający szybciej i taniej diagnozować nawet najrzadsze choroby genetyczne. Zespół prof. Petera Hammonda stworzył innowacyjną metodę rozpoznawania zaburzeń, wykorzystującą do wstępnej diagnozy trójwymiarowe skany twarzy pacjentów.
Jak wyjaśniają naukowcy z Child Health, istnieje ok. 700 schorzeń genetycznych, które powodują, że wygląd ludzkiej twarzy zmienia się. (...) Biorąc to pod uwagę, dr Hammond zbudował bibliotekę wizerunków dzieci dotkniętych kilkudziesięcioma różnymi chorobami genetycznymi, takimi jak zespół Williamsa lub zespół kruchego chromosomu X. Zdjęcia wykonano
za pomocą skanerów 3D – portrety chorych dzieci były zatem trójwymiarowe. Następnie naukowcy zestawili ze sobą skany twarzy pacjentów z określonym zaburzeniem i stworzyli dla każdej choroby uśrednione portrety. Łącznie zespołowi dr. Hammonda udało się “sportretować" ponad 30 chorób.
Tak wyposażeni naukowcy postanowili przetestować nową metodę w praktyce. Całe badanie polegało na bezbolesnym zeskanowaniu twarzy malucha. Uzyskany obraz był następnie analizowany przez specjalny program komputerowy – aplikacja zestawiała portret małego pacjenta z portretami
z biblioteki i porównywała je pod kątem ok. 100 wybranych i krytycznych dla diagnozy cech. Gdy w przypadku którejś z par portretów została stwierdzona zgodność, była ona wskazówką, że dziecko cierpi na tę a nie inną chorobę.
Na podstawie “sugestii” komputera lekarze wykonywali następnie odpowiedni test genetyczny, który ostatecznie weryfikował wstępną diagnozę. Jak wykazały badania, w 90 proc. przypadków komputer poprawnie rozpoznał schorzenie genetyczne. Na razie program brytyjskich naukowców jest w stanie wykryć około 30 chorób, ale pracują nad poszerzeniem zakresu jego możliwości.

TERAPIE

Tętniaki i ich leczenie
Serce ludzkie jest często porównywane do zegara, który biciem odmierza kolejne chwile naszego życia. Pozostając w konwencji, tętniaka można porównać do bomby zegarowej. Taka bomba może tykać sobie gdzieś wewnątrz organizmu, często zupełnie bez wiedzy chorego. Gdy następuje eksplozja, dochodzi do krwotoku. Chirurg ściga się z czasem, aby uratować życie choremu. Jeśli uda się opanować krwawienie, co w niektórych sytuacjach zakrawa na cud, trzeba jeszcze “posprzątać” miejsca wybuchu. Skala zniszczenia zależy od lokalizacji oraz typu bomby. Operacje odtwórcze są jednak w takich sytuacjach zwykle bardzo skomplikowane. Dlatego prawdziwe pole do popisu daje chirurgowi rola sapera, który rozbraja tętniaka, zanim ten zdąży pęknąć. W tym celu musi jednak najpierw rozpracować mechanizm bomby.
Tętniak to odcinkowe poszerzenie tętnicy, której ściana jest chorobowo zmieniona. Defekt może być wrodzony, jak ma to miejsce w zespole Marfana.
Aorta jest głównym pniem tętniczym ludzkiego układu krwionośnego. Z lewą komorą serca jest połączona za pomocą zastawki aortalnej. Przebieg tętnicy głównej dzielimy na odcinek piersiowy i brzuszny. Część aorty znajdującą się
w klatce piersiowej dzielimy na aortę wstępującą, łuk aorty i aortę zstępującą, która przebija mięsień przepony i przechodzi do jamy brzusznej (aorta brzuszna).

Na całym swoim przebiegu aorta oddaje liczne gałęzie. Od części wstępującej odchodzą tętnice wieńcowe, zaopatrujące mięsień sercowy. Od łuku aorty odchodzą przed wszystkim lewa tętnica szyjna wspólna i lewa tętnica podobojczykowa, oraz pień ramienno - głowowy, który dzieli się na prawe tętnice podobojczykową i szyjną. Naczynia te zaopatrują w krew głowę
i kończyny górne.

Od części zstępującej odchodzą miedzy innymi tętnice międzyżebrowe.
W odcinku brzusznym, najważniejsze odgałęzienia aorty to pień trzewny, tętnice nerkowe, tętnice krezkowe. Naczynia te doprowadzają krew do wszystkich narządów jamy brzusznej (żołądek, śledziona, wątroba, trzustka, jelita itd). Aorta brzuszna dzieli się w końcu na dwie tętnice biodrowe wspólne, których kolejne rozgałęzienia doprowadzają krew do narządów miednicy i do kończyn dolnych.

Na całym przebiegu szerokość aorty w różnych jej odcinkach waha się
od 2 do 3 cm, jest zależna od wieku, wzrostu i płci. Osłabienie tkanki łącznej
w zespole Marfana i innych schorzeniach genetycznych, powoduje zmiany
w strukturze aorty, prowadzące do patologicznych zmian (spadek jej sprężystości, wydłużenie, poszerzenie, tętniaki).

Tętniaki najczęściej umiejscawiają się w aorcie, w jej brzusznym odcinku powyżej lub w obrębie jej rozgałęzienia na tętnice biodrowe wspólne. Dość często zdarzają się też tętniaki tętnicy śledzionowej, a w naczyniach kończyn – tętnic udowych i podkolanowych. W zespole Marfana tętniaki aorty powstają najczęściej w jej odcinku przebiegającym w klatce piersiowej, w odcinku aorty wstępującej. Umiejscawiają się tuż za zastawką aortalną, powodując niedomykalność tychże zastawek. Mogą jednakże umiejscawiać się na całej długości głównej tętnicy, powodując jej rozwarstwienie.
Tętniaki długo mogą nie dawać żadnych objawów. Jest to bardzo niebezpieczna cecha. Zdarza się niestety, że pierwszym sygnałem obecności tętniaka jest jego pęknięcie. Dolegliwości związane z tą chorobą są zależne od lokalizacji tętniaka. Zmiany w tętnicy podkolanowej czy udowej szybko są wyczuwalne jako tętniące guzy, powodujące dyskomfort czy nawet ból, uciskają bowiem sąsiadujące tkanki. Tętniaki aorty brzusznej mogą powodować ból promieniujący do pleców lub pachwin. Przy badaniu brzucha można wyczuć duży, tętniący guz jest to jednak badanie niepewne. U osób szczupłych można wyczuć w ten sposób tętnienie zupełnie prawidłowej aorty, z kolei u chorych otyłych nawet duży tętniak może być niewyczuwalny. Badaniem dobrze nadającym się do diagnostyki wstępnej tętniaków jest tomografia komputerowa oraz ultrasonografia. Pozwalają wykryć tętniaka i ocenić jego średnicę, co jest istotne przy ocenie wskazań do operacji. Uważa się, że tętniaki aorty brzusznej powinny być operowane, jeśli ich średnica przekracza 5 cm. Jeśli tętniak jest mniejszy i nie daje objawów, wystarczy go obserwować wykonując kontrolne badanie USG co pół roku.
Badanie USG przede wszystkim pozwala ocenić dynamikę wzrostu średnicy tętniaka, nie mniej ważna jest jednak informacja na temat skrzeplin przyściennych. Workowate poszerzenie tętnicy powoduje turbulentny przepływ krwi na tym odcinku tętnicy. Efektem tego jest powstawanie skrzeplin na ścianach tętniaka. Jest to zjawisko w pewnym stopniu pozytywne, zwiększa bowiem wytrzymałość takiej ściany a więc zmniejsza ryzyko pęknięcia tętniaka. Niestety jest i druga strona medalu. Skrzeplina przyścienna może pękać i ulegać owrzodzeniu a jej oderwane fragmenty, porywane przez prąd krwi, stanowią niebezpieczny materiał zatorowy. Mogą zatykać drobniejsze tętnice i prowadzić do martwicy niedokrwienne, na przykład w obrębie kończyn dolnych.
Innym bardzo istotnym zagrożeniem jest rozwarstwienie ściany tętnicy w obrębie tętniaka. W sytuacji, gdy poszczególne warstwy ściany tętnicy
są uszkodzone, osłabione przez proces chorobowy, może dojść do ich rozdzielenia przez prąd krwi. Powstaje tętniak rozwarstwiający. Rozwarstwienie może się pogłębiać, to znaczy ściana tętnicy może się rozdzierać.
Jest to proces niebywale bolesny i niebezpieczny. Rozwarstwienie tętniaka piersiowego odcinka aorty może spowodować wylew krwi do worka osierdziowego serca i stan zwany tamponadą serca. Rozwarstwienie aorty brzusznej niesie ze sobą ryzyko nie tylko pęknięcia całego tętniaka,
ale uszkodzenie tętnic odchodzących od aorty do narządów jamy brzusznej.
Tętniak jest więc bardzo niebezpiecznym schorzeniem, niesie z sobą nie tylko zagrożenie pęknięcia i masywnego krwotoku. Jego obserwacja pozwala odpowiednio zaplanować termin i rodzaj operacji. Jeśli stan ogólny chorego na to pozwala, operacja jest jedynym rozsądnym sposobem leczenia.
Chirurgiczne leczenie wad zastawkowych serca eczenie chirurgiczne wad zastawkowych serca w Polsce stanowi obecnie 15% zabiegów przeprowadzanych w krążeniu pozaustrojowym.
Najczęściej wykonuje się operacje na zastawce aortalnej. Chirurgia wad zastawkowych serca ma długą historię. Pierwszy udany zabieg poszerzenia zwężonej zastawki aortalnej u 26-letniego mężczyzny wykonał w 1913 roku Theodore Tuffier. W dziesięć lat po tym wydarzeniu, Cutler i Levine w Bostonie wykonują pierwsze skuteczne poszerzenie zwężonej zastawki mitralnej.
Rozwój kardiochirurgii, a co za tym idzie chirurgii wad zastawkowych serca, był nierozerwalnie powiązany z rozwojem technologicznym oraz postępem nauk ścisłych. Następstwem tego było wprowadzenie w 1950 roku do leczenia - techniki krążenia pozaustrojowego. W 1952 roku Charles Hufnagel umieszcza mechaniczną zastawkę koszyczkowo-kulkową w aorcie wstępującej u pacjenta z ciężką niedomykalnością zastawki aortalnej. Krótko po tym Chesesterman dokonuje pierwszej implantacji zastawki serca w pozycję mitralną.
Duża liczba powikłań związanych ze stosowaniem w tamtych latach krążenia pozaustrojowego, oraz wysoka śmiertelność po takich zabiegach, zmusiła chirurgów do poszukiwania nowych, bezpieczniejszych metod leczenia wad zastawkowych serca. Dzięki temu w 1956 roku Charles Dubost wprowadza do chirurgii wad zastawki mitralnej wymyślony przez siebie walwulotom służący do poszerzania zwężonej zastawki mitralnej bez konieczności stosowania krążenia pozaustrojowego.
Dalszy rozwój technologiczny aparatów do krążenia pozaustrojowego, zamieniający wielką machinę, jakim było pierwsze sztuczne płuco-serce,
w niewielki aparat wyposażony w wysoko wydajny wymiennik ciepła oraz rozwój protekcji serca, farmakologii i technik znieczulania, spowodował poprawę wyników operacyjnego leczenia wad zastawkowych serca. Wprowadzanie nowoczesnych typów protez zarówno mechanicznych, jak
i biologicznych spowodowało, że operacja wymiany jednej lub kilku zastawek w krążeniu pozaustrojowym na otwartym sercu, stała się metodą bardzo popularną, stosowaną w większości ośrodków kardiochirurgicznych na całym świecie z dobrym efektem do dnia dzisiejszego.
Sztuczne zastawki dostępne są na rynku od ponad 35 lat. Od tego czasu trwają poszukiwania idealnej protezy zastawkowej, która mogłaby z powodzeniem zastąpić ludzką zastawkę, umożliwić choremu jak najdłuższe przeżycie, zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z jej wszczepieniem oraz zapewnić pacjentowi powrót do normalnej aktywności.
Większość wszczepianych dziś protez spełnia kryteria takie jak trwałość, łatwość implantacji, obojętność chemiczna, cicha praca, dostępność, o
raz niewielkie ryzyko zapalenia wsierdzia po wszczepieniu.
Obecnie w kardiochirurgii znajdują zastosowanie dwa rodzaje protez zastawkowych. Są to protezy mechaniczne i protezy biologiczne.
Każda z tych grup ma swoje zalety, niestety, nie jest również pozbawiona wad.

Protezy mechaniczne
Konstrukcje zastawek mechanicznych opierają się na zasadzie różnicy ciśnień w czasie cyklu pracy serca. Cechą różniącą poszczególne typy stosowanych zastawek mechanicznych jest mechanizm otwarcia i zamknięcia.
Protezy mechaniczne możemy podzielić ze względu na zastosowaną konstrukcję na trzy typy: kulowe, dyskowe i dwupłatkowe. Najpopularniejszą zastawką kulową była używana do niedawna zastawka Starr-Edwards, w której kulka umieszczona w specjalnej klatce zamyka lub otwiera ujście zastawkowe.
W zastawkach dyskowych specjalny mechanizm zawiasowy powoduje w wyniku różnicy ciśnień poruszanie się dysku w jednej osi. Przedstawicielem najnowszej generacji tych zastawek jest zastawka Medtronic-Hall.
Trzeci typ zastawek mechanicznych to zastawki dwupłatkowe. W zastawkach tych dwa płatki mocowane w specjalnych zawiasach cylindrycznych umieszczonych od strony napływu krwi powodują zamykanie się bądź otwieranie ujścia zastawkowego. Przedstawicielem tego typu protez jest zastawka St. Jude Medical.
Wynalezienie przez Boroksa w 1969 roku węgla aktywowanego jako materiału do pokrycia sztucznych zastawek mechanicznych, oraz coraz nowsze rozwiązania konstrukcyjne, pozwoliły w dużym stopniu ograniczyć ryzyko zatorowości, oraz zwiększyć ich trwałość. Reasumując, zaletą zastawek mechanicznych jest ich trwałość, oraz praktycznie nieograniczone czasowo niezawodne działanie, a co za tym idzie – rzadsza konieczność wykonywania reoperacji. Wadą natomiast, jest potrzeba stałej antykoagulacji, wiążącej się z ryzykiem występowania incydentów zakrzepowo -zatorowych oraz krwawień.

Protezy biologiczne
Protezy biologiczne dzielimy ze względu na rodzaj materiału z którego
są wykonywane. Wyróżniamy:
· protezy autologiczne, np. pień płucny lub zastawka z osierdzia (pochodzące od tego samego chorego).
· protezy homologiczne, np. homografty (pochodzące od innych ludzi).
· protezy heterologiczne, np. zastawka świńska lub wołowa (pochodzące od innego gatunku)
W przypadku protez biologicznych prowadzone badania miały na celu poprawę ich trwałości i odporności zarówno mechanicznej, jak i biologicznej. Uzyskano to dzięki nowym metodom utrwalania materiału biologicznego używanego do produkcji zastawek biologicznych, który umożliwił zachowanie struktury przestrzennej łańcuchów kolagenowych. Stosowanie środków mających wpływać na zmniejszenie odkładania się związków wapnia oraz hamowanie procesów enzymatycznych syntezy kryształów hydroksyapatytu, powoduje wydłużenie czasu prowadzącego do degeneracji płatków, a zatem do przedłużenia ich działania bez konieczności reperacji.
Jedną z najważniejszych zalet protez biologicznych jest możliwość rezygnacji z leczenia przeciwzakrzepowego. Okupione jest to niestety mniejszą ich trwałością. Ryzyko reoperacji związane z degeneracją zastawki biologicznej jest dość znaczne, szczególnie u pacjentów w młodym wieku.
Wybór protezy zastawkowej zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ACC), i Amerykańskiego Stowarzyszenia Serca (AHA) jest w przypadku zastawek mechanicznych związany z:
· młodym wiekiem pacjenta (< 40 lat)
· oczekiwanym długim przeżyciem
· niewydolnością nerek
· koniecznością stosowania antykoagulacji niezależnie od rodzaju wszczepionej protezy (np. migotanie przedsionków, incydenty zatorowe w obrębie OUN w przeszłości, inne wcześniej wszczepione mechaniczne zastawki)
· szybkim zwyrodnieniem wszczepionej wcześniej bioprotezy.
Zastawki biologiczne wybieramy wtedy, gdy:
· istnieją przeciwwskazania do stosowania antykoagulacji (w tym bardzo ważne czynniki środowiskowe)
· istnieje wysokie ryzyko krwawień
· wiek pacjenta przekracza 65 lat
· istnieje możliwość· zajścia w ciążę
· oczekiwany jest krótki czas przeżycia po zabiegu
· występuje zakrzep na poprzednio wszczepionej zastawce mechanicznej.
Wydaje się, że chirurgia wad zastawkowych doczekała się w ciągu ostatnich dziesięciu lat zastawki łączącej zalety zarówno protez mechanicznych, jak i biologicznych. Jest nią zastawka bezstentowa, której pierwowzorem były homografty. Do niekwestionowanych zalet tych protez zaliczyć możemy bardzo dobre parametry hemodynamiczne związane z brakiem stelażu ograniczającego powierzchnię przepływu przez zastawkę (możliwość zastosowania jej np. w chirurgii zastawki aortalnej przy małym rozmiarze pierścienia natywnej zastawki, a więc uniknięcia nieadekwatności rozmiaru zastawki do masy ciała pacjenta), minimalizację powikłań zatorowo-zakrzepowych (ze względu na brak konieczności stosowania antykoagulacji) oraz przewidywany długi czas działania, wolny od zmian degeneracyjnych na zastawce (związany z nowymi technologiami produkcji).
Wadami stosowania protez bezstentowych jest długi czas i skomplikowana technika implantacji, a także w mniejszym stopniu konieczność przeprowadzenia kontroli działającej sztucznej zastawki śródoperacyjnym badaniem echokardiograficznym.

Chirurgia zastawki mitralnej
Początki chirurgicznego leczenia zastawki mitralnej wiążą się z operacjami oszczędzającymi. Były to komisurotomie zamknięte, podczas których podstawowym "narzędziem" był palec chirurga. W chwili obecnej wybór sposobu operacyjnego leczenia zastawki mitralnej zależy od jej patologii,
a także od preferencji chirurga. W większości przypadków wykonuje się zabieg wymiany zastawki na sztuczną protezę mechaniczną bądź biologiczną. Podczas zabiegów tego typu dąży się do możliwie jak największego zachowania aparatu podzastawkowego, zabezpieczającego przed rozstrzenią lewej komory serca oraz zwiększającego przeżywalność pooperacyjną.
Coraz większą popularnością cieszą się obecnie zabiegi naprawcze na zastawce mitralnej. Uzyskiwane obiecujące wyniki bliskie i odległe tych zabiegów są efektem dokładnego poznania anatomii zastawki przedsionkowo-komorowej lewej.
W skład tzw. mitralnego aparatu zastawkowego wchodzą:
· zastawka dwudzielna
· pierścień włóknisty
· struny ścięgniste
· mięśnie brodawkowate wraz z wspierającymi je beleczkami lewej komory serca
· przylegająca ściana lewego przedsionka
Do pierścienia włóknistego, który jest elementem szkieletu serca będącego główną strukturą podporową, przyczepione są płatki zastawki.
Wszystkie elementy budowy zastawki mitralnej współpracują ze sobą w celu prawidłowego i całkowitego zamknięcia się ujścia przedsionkowo-komorowego lewego podczas skurczu serca.
Tak dobra znajomość anatomii zastawki dwudzielnej pozwala to precyzyjnie klasyfikować poszczególny typ patologii i odpowiednio do tego planować strategię zabiegu operacyjnego.
Wyróżnia się kilka technik operacyjnych w plastyce zastawki mitralnej.
Odrębnym zagadnieniem w przypadku zabiegów na zastawce dwudzielnej staje się wybór rodzaju dostępu do pola operacyjnego. W ostatnich latach coraz większym zainteresowaniem cieszy się chirurgia małoinwazyjna. Ograniczenie wielkości cięcia wraz z unikaniem przecinania struktur kostnych pozwala na szybszy powrót chorego do normalnej aktywności fizycznej. Najczęściej wykonuje się prawostronną minitorakotomię. Pierwsze zabiegi naprawy zastawki z takiego dostępu wykonano w 1996 roku w USA, Malezji i RFN. Rozwój technik endowizyjnych i instrumentarium endoskopowego pozwolił na osiągnięcie dobrych wyników leczenia wady mitralnej tą metodą, które dziś stają się porównywalne z wynikami zabiegów przeprowadzonych metodą klasyczną.
Kwalifikacja do zabiegu odbywa się na podstawie wcześniej wykonanych przez kardiologa badaniach diagnostycznych w tym przezklatkowych
i przezprzełykowych badaniach echokardiograficznych.

Chirurgia zastawki aortalnej
U większości dorosłych chorych z niedomykalnością aortalną,jedynym skutecznym sposobem leczenia jest wymiana zastawki aortalnej.
Kompleks zastawki aortalnej składa się z trzech płatków oraz trzech zatok Valsalvy ograniczonych łączem opuszkowo-aortalnym, tzw. sino-tubular junction. W skład tego kompleksu wchodzi także fragment lewej komory serca, tzw. kurtyna aortalna, a także początkowy fragment aorty wstępującej. Wydaje się zatem, że naturalną drogą operacji zastawki aortalnej jest umożliwienie funkcjonowania całego kompleksu aortalnego, w szczególności zaś opuszki aorty.
Leczenie chirurgiczne chorobowo zmienionej zastawki aortalnej możemy podzielić na:
· zabiegi z wymianą zastawki
· zabiegi oszczędzające zastawkę
Podobnie jak w przypadku chirurgicznych metod leczenia wad kompleksu mitralnego, również w przypadku zabiegów w obrębie zastawki aortalnej zaobserwować można wyraźną tendencję ograniczania, w miarę możliwości, implantacji protez zastawkowych na rzecz zwiększania liczby wykonywanych zabiegów naprawczych. Po raz kolejny podkreślić należy wagę dokładnej analizy echokardiograficznej zarówno przed, jak i śródoperacyjnej, mającej istotny wpływ na wynik leczenia operacyjnego.
Przykładem nowego podejścia do zabiegów chirurgicznych aorty, traktujących kompleks aortalny jako funkcjonalną i anatomiczną całość, są operacje tętniaków aorty. Tradycyjną, powszechną metodą leczenia jest zabieg Bentalla, polegający na wszczepieniu konduitu, czyli mechanicznej protezy zastawkowej połączonej z protezą dakronową aorty z jednoczasowym przeszczepieniem ujść tętnic wieńcowych. Coraz częściej jednak wykonuje się zabiegi odtwarzające budowę kompleksu aortalnego, czy to przez zastosowanie odpowiednio ukształtowanych protez lub technik oszczędzających własną zastawkę pacjenta z odtworzeniem zatok wieńcowych (technika Yacouba
i Davida).
W ciągu ostatnich lat metody chirurgicznego leczenia wad zastawkowych, są najszybciej rozwijającą się gałęzią kardiochirurgii na świecie. Postęp związany z udoskonaleniem konstrukcji protez zastawkowych, nowe techniki operacyjne, a także coraz dokładniejsze metody obrazowania aparatu zastawkowego umożliwiają coraz skuteczniejsze leczenie, poprawiają rokowanie pooperacyjne oraz podnoszą komfort życia pacjenta po operacji.
W artykule wykorzystano m.in. tekst - Dr n. med. Marek Gemel, lek. Filip Klausa

PRZYSZŁOŚĆ TERAPII

Losartan i Pravastyna lekami na ZM?
Wciąż trwają badania nad zastosowaniem leków blokujących działanie TGF B
w mysim modelu zespołu Marfana. Jednym z testowanych leków jest Losartan, który u myszy z zespołem Marfana znacząco redukuje rozszerzanie się aorty. Taki wynik jest bardzo pomyślny, zwłaszcza, jeśli wyobrazić sobie zastosowanie podobnych leków już we wczesnym okresie życia osób z mutacją w genie fibryliny-1, co mogłoby spowolnić lub zahamować rozwój tak groźnego w skutkach poszerzania się aorty.
Trwają również badania na tym samym mysim modelu, oceniające skuteczność zastosowania we wczesnym okresie życia zwierząt leku o nazwie Pravastatyna. Lek ten jest lekiem stosowanym w leczeniu ludzi ze zbyt wysokim poziomem cholesterolu, ale także znana jest jego inna, istotna z punktu widzenia terapii zespołu Marfana właściwość: może on zmniejszać wydzielanie cytokin (do których zalicza się m.in. TGF B) przez komórki naczyń krwionośnych. Dzięki tej właściwości, być może lek ten będzie pomocny w zapobieganiu rozszerzania się aorty w zespole Marfana.
Analizując badania przeprowadzone na mysim modelu zespołu Marfana, wydaje się również, że dzięki leczeniu, możliwe jest nie tylko potencjalne zapobieganie lub zwolnienie rozwoju tętniaka aorty, ale również łagodzenie wielonarządowych zmian patologicznych w zespole Marfana.

Zespół Marfana, a Perindopril
Australijscy badacze na łamach prestiżowego JAMA donoszą o wpływie inhibitora konwertazy angiotensyny - Perindoprilu – na sztywność dużych tętnic i średnicę ujścia aorty u pacjentów z zespołem Marfana.
W niewielkim (17 pacjentów), randomizowanym, podwójnie zaślepionym i kontrolowanym placebo badaniu, perindopril dołączony do standardowej terapii beta-adrenolitykiem znamiennie wpływał na powyższe parametry.
W przeciwieństwie do beta-adrenolityku, działającego przede wszystkim poprzez redukcję ciśnienia tętniczego w ujściu aorty, inhibitor konwertazy działa bardziej przyczynowo.

U podłoża zespołu Marfana, leży mutacja genu FBN1, kodującego fibrylinę (składnik włókien macierzy zewnątrzkomórkowej) i wpływającego na aktywność TGF i metaloproteinaz. Perindopril wycisza aktywność receptora angiotensyny 2, obniża aktywność metaloproteinaz i czynnika TGF. W grupie aktywnie leczonej Perindoprilem wykazano statystycznie znamienną redukcję aktywności TGF, oraz metaloproteinaz MMP-2 i MMP-3.
Wydaje się, że wpływ ten może nawet przewyższać działanie inhibitora receptora angiotensyny 2 – Losartanu – ( badanego wcześniej przez profesora Dietza ) w zespole Marfana. Kluczowe zaburzenia struktury tętnic są związane
z przekazywaniem sygnału przez 2 typy receptorów angiotensyny 2 – AT1R
i AT2R. Zahamowanie konwertazy wpływa na obydwa szlaki sygnałowe, podczas gdy inhibitory receptora AT1 hamują tylko jeden z nich. Opisane działanie dotyczy prawdopodobnie całej grupy inhibitorów konwertazy (efekt klasy).

Pomimo zaledwie 24-tygodniowego okresu obserwacji, w grupie leczonej wykazano wysoce znamienny wpływ leczenia na średnicę ujścia aorty
i sztywność dużych tętnic u pacjentów z zespołem Marfana. Efekt był przy tym niezależny od dodatkowej redukcji ciśnienia tętniczego w grupie aktywnie leczonej Perindoprilem. Autorzy wskazują na konieczność dalszych badań na znacznie większej populacji.
Mirosław Kiedrowski.

Terapia genowa
Terapia genowa – czym jest? Kompensacją zmutowanego DNA przez wprowadzone jego fragmenty zastępcze, czy genetyczną inżynierią inteligentnych leków, a może rodzajem molekularnej terapii na poziomie fałdowania białek ?
Terapia genowa to sposób leczenia choroby poprzez genetyczną manipulację cechami komórek.
Celem terapii genowej może być zastąpienie uszkodzonego przez mutację genu (terapia suplementacyjna), lub hamowanie ekspresji genu, który wymknął się spod kontroli (terapia supresyjna).
Poznanie patologii molekularnej niektórych chorób dziedzicznych przyczyniło się do otwarcia jeszcze jednej ścieżki terapeutycznej, którą w przyszłości można by nazwać terapią molekularną. Dla jej zrozumienia konieczne jest poznanie pewnych właściwości białek komórki, które są związane z ustawiczną ich wymianą w żywym organizmie. Kształt cząsteczki białka, decydujący o jej właściwościach jest zdefiniowany przez sekwencję aminokwasów, z których to białko jest zbudowane. Proces fałdowania polipeptydu nazywany jest nawet wtórną translacją kodu genetycznego i następuje bezpośrednio po syntezie cząsteczki w rybosomach. Zmianom właściwości fizykochemicznych białek w następstwie mutacji genu, który je koduje, towarzyszy zaburzenie kształtu cząsteczki spowodowane zamianą aminokwasów. Częstym następstwem mutacji jest na przykład zwiększona podatność zmienionego białka na denaturację termiczną, zwaną termolabilnością.
Komputerowe symulacje procesu fałdowania białka są jeszcze niedoskonałe. Wiadomo jednak, że zamiana aminokwasu polarnego na aminokwas pozbawiony ładunku elektrycznego powoduje szczególnie poważne zaburzenie kształtu fałdowanej cząsteczki. W komórkach znajdują się specjalne białka przyzwoitki (chaperons - czaperony) oraz enzymy, które wspomagają proces fałdowania i składania białek zbudowanych z wielu podjednostek.
W dużej rodzinie białek "przyzwoitek" kalneksyna oraz białka szoku cieplnego (heat shock protein - Hsp) Hsp60 i Hsp70 wydają się najważniejsze, ze względu na udział w patomechanizmach chorób. Dwa enzymy, które są niezbędne do prawidłowego fałdowania białek to izomeraza peptydylowo-prolylowa i izomeraza dwusiarczków białek (wiąże się z rozległymi odcinkami nowo syntezowanego polipeptydu, chroniąc powierzchnie hydrofobowe przed przedwczesnym i nieprawidłowym fałdowaniem czy nawet agregacją wielu cząsteczek ).
Proces fałdowania nowo powstających białek jest tak złożony, że oczywiste jest istnienie chorób spowodowanych jego zaburzeniami. Nieprawidłowo pofałdowane białko może być nadmiernie szybko degradowane, tworzyć cząsteczki o toksycznym działaniu lub zostać przetransportowane niezgodnie z przeznaczeniem.
Poznanie molekularnego mechanizmu, który pośredniczy w nieprawidłowej ekspresji białka kodowanego przez zmutowany gen jest nie tylko ciekawostką. O ile naprawę mutacji można osiągnąć terapią genową polegającą na wprowadzeniu do komórek organizmu DNA, który skoryguje wrodzony błąd, to wspomaganie procesu poprawnego fałdowania białek może być prostszym sposobem leczenia w chorobach spowodowanych niektórymi mutacjami. Taki rodzaj leczenia można by zastosować w przypadkach takich chorób jak zespół Marfana, spowodowany niemożliwością fałdowania jednej z domen nabłonkowego czynnika wzrostu w obrębie nieprawidłowego białka fibryliny.
Czy przyszłość terapii genowej będzie polegać na kompensacji zmutowanego DNA przez wprowadzone jego fragmenty zastępcze, czy też będzie to genetyczna inżynieria inteligentnych leków, a może rodzaj molekularnej terapii na poziomie fałdowania białek - dowiemy się wkrótce.
Być może terapią genową będziemy umieli wpłynąć na nasz zestaw genów tak, aby zmutowanych genów nie przekazywać swoim dzieciom. Jest to jednak bardzo odległa przyszłość i na efekty badań przyjdzie jeszcze trochę poczekać. A co przyniosą? Zobaczymy.
“ Radzę zatem: dbajcie o siebie jeszcze przez jakiś czas metodami staromodnymi, a może się okazać, że macie przed sobą jeszcze całe stulecie.” Ray Kurzweil -wynalazca, laureat National Medal of Technology, pisarz.

PTC 124 - nowy lek w chorobach genetycznych
Jeśli Losartan pozwala przywrócić tkankę mięśniową u myszy chorych
na zespół Marfana, oraz powstrzymać zanik mięśni w DMD, więc może nowy lek PTC124 skuteczny na DMD będzie również leczył ZM? ( red. )

Główny autor pracy, doktor Lee Sweeney z University of Pennsylvania School of Medicine, tak mówi o nowym odkryciu: "Jest to terapia nowej generacji, która może pomóc wielu pacjentom z różnymi chorobami genetycznymi spowodowanymi tą samą mutacją".
Nowy lek opracowany przy współpracy specjalistów z firmy South Plainfield, NJ-biotech nazywa się PTC124, a mechanizm jego działania polega na wiązaniu się do struktury rybosomu syntetyzującego białko na podstawie matrycowego RNA.

Lek pozwala rybosomowi przesunąć się wzdłuż zmutowanego genu, mimo że w środku sekwencji kodującej białko znajduje się tzw. kodon stop (nakazujący zakończenie syntezy) i dzięki temu powstaje całe białko.
PTC124 wiąże się z rybosomami we wszystkich rodzajach komórek myszy z chorobą DMD, dzięki czemu - pomimo mutacji w genie dystrofiny każącym przerwać syntezę - powstaje białko o prawidłowej długości.
Jednocześnie lek nie powoduje ignorowania przez rybosomy kodonów stop w miejscach, gdzie są one niezbędne.
Dzięki zastosowaniu PTC124 u myszy z DMD dochodzi do nagromadzenia wystarczającej ilości dystrofiny, żeby mięśnie zaczęły pracować prawidłowo.
Naukowcy poddali zwierzęta niezbędnym testom i wykazali, że doszło u nich do regeneracji mięśni. Lek ten testuje się również w leczeniu mukowiscydozy.
PTC124 jest małą molekułą, która naprawia mutacje i przywraca w ten sposób prawidłową funkcję białkom.
Autorzy pracy mają nadzieję, że PTC124 będzie skuteczny w leczeniu wielu chorób spowodowanych podobnymi zaburzeniami syntezy białka, które dotychczas nie są uleczalne.

Słowniczek
Białko - cząsteczka będąca łańcuchem złożonym z aminokwasów; powstaje w komórce dzięki "przetłumaczeniu" informacji genetycznej zapisanej w DNA, na język białka; w organizmie istnieje bardzo wiele rodzajów białek, które pełnią bardzo różne funkcje, np. regulatorowe, strukturalne (budują określone struktury w komórkach i poza nimi), transportowe, czy enzymatyczne. Fibrylina-1 jest białkiem.

Choroby genetyczne (gr. genetes = rodzic, zrodzony) – grupa chorób wywołana mutacjami w obrębie genu lub genów, mających znaczenie dla prawidłowej budowy i czynności organizmu.

Chromosom - struktura w jądrze komórkowym, będąca długą cząsteczka upakowanego DNA, mająca postać zbliżoną do pałeczki; na chromosomach zlokalizowane są geny; od każdego z rodziców dziedziczymy po 23 chromosomy (w sumie mamy ich 46), zatem nasz materiał genetyczny to 23 pary chromosomów (każda taka para to chromosomy homologiczne; mamy po dwie kopie każdego genu, po jednej w każdym chromosomie homologicznym; w parze chromosomów homologicznych mamy jeden chromosom pochodzący od ojca i jeden od matki; chromosomy homologiczne mają podobną budowę i takie samo umiejscowienie poszczególnych genów).

DNA - kwas dezoksyrybonukleinowy, cząsteczka, występująca w jądrze komórkowym wszystkich komórek organizmu, która zwiera informację genetyczną, m.in. informacje o budowie wszystkich białek, jakie są produkowane w komórce; każda komórka człowieka, za wyjątkiem komórek jajowych i plemników, zawiera DNA w postaci 46 chromosomów (komórki rozrodcze mają tylko połowę informacji genetycznej, czyli 23 chromosomy).

Fibrylina - białko, będące obok innego białka - elastyny, głównym składnikiem włókien elastycznych; włókna elastyczne są elementem tkanki łącznej i występują najliczniej w ścianie tętnic, płucach i skórze.

Gen - odcinek DNA, w którym zapisana jest informacja na temat jednego białka.
Mutacja – (łac. mutatio - zmiana), nagła, skokowa, bezkierunkowa, dziedzicząca się lub nie dziedzicząca, zmiana w materiale genetycznym organizmu.

Bibliografia:
1. Praca dyplomowa: ”Zespół Marfana.Charakterystyka schorzenia studia przypadków osób nim dotkniętych.” Agnieszka Szczechura - Warszawa -1999
2. www.openmedica.pl
3. ”Zespół Marfana” praca zbiorowa- Warszawa 2000
4. Czasopismo “Wprost”.
5. www.wikipedia.pl
6. www.termedia.pl

{rscomments off}